saamaak



اجزای درونی :
این اجزا که پس از کاشت دیده نمی شوند ودر جمجمه ( تقریباً نزدیک گوش داخلی ) کاشته می شوند عبارتنداز گیرنده / تحریک کننده ( Receiver / Stimuletor) که در استخوان ماستوئید قرار می گیرد و آرایش الکترودی که معمولاً از راه دریچه گرد در Scala Tympani جای داده می شود .
Coil گیرنده که بزرگترین قسمت دستگاه داخلی است از یک مغناطیس ( برای اتصال سمعک یونیترون به Coil فرستنده ی خارجی ) ویک آنتن برای دریافت پیامهای فرستنده ی خارجی تشکیل شده است . تحریک کننده ی الکتریکی پیام های رمز گذاری شده ی دریافتی را رمز گردانی کرده به شکل سیگنال الکتریکی به آرایش الکترودی کاشت شده در حون می فرستد .
برای مجزا کردن مدارهای الکترونیکی از بافت و مایعات بدن و جلوگیری از تغییرات بافتی یا هر تحریک غیر شنیداری ناخواسته ، پوششی سرامیکی یا سیلیی گیرنده / تحریک کننده را در خود جای می دهد . در دستگاه Nucleus از محفظه ی تیتانیومی که با روکش سیلیی احاطه شده استفاده می شود . تیتانیوم فی انعطاف پذیر و بسیار مقاوم است و کوچکی و نازکی محفظه را موجب می شود . در این طراحی آنتن گیرنده و مغناطیس در بیرون محفظه ی تیتانیوم قرار می گیرند .
در مقابل در دستگاه های Med-EL , Clarion از محفظه ی سرامیکی استفاده می شود . اگر چه تولید سرامیک گران است سمعک اینترتون و به طور چشم گیری ماده ی منتخب بسیاری از کاربردهای پزشکی و الکترونیکی است. پوشش سرامیکی ( بدون شباهت با مواد فی ) در انتقال سیگنال تداخل ایجاد نمی کند و موجب انتقال مقادیر بالایی از اطلاعات با انرژی پایین می شود .
هم الکترودهای درون حون و هم الکترودهای بیرون حونی به گیرنده / تحریک کننده وصل می شوند . الکترودهای بیرون حونی ودر بیرون حون واقع می شوند ( مثل الکترودهای Plate ( صفحه ای ) یا مثل الکترودهای Ball گوی شکل زیر ماهیچه ای تمپورالیس قرار می گیرند و عموماً در تحریک تک قطبی به عنوان مرجع استفاده می شوند .
الکترودهای درون حونی که توسط سیستم هایی به مدارهای الکترونیکی دستگاه متصل می شوند در طول حاملی بنام آرایش الکترودی جا گرفته اند و ممکن است در تعداد ، مواد ، شکل ، اندازه و فضا در طول آرایش الکترودی تفاوت داشته باشند . تعداد الکترودهای تحریکی استفاده شده در حون در دستگاه های موجود از 8 تا 22 متغیر است . دستگاه های Nucleus22 ,24 شرکت Cochlear دارای 22 الکترود با فاصله ی منظم هستند ( دستگاه Nucleus 24 به علاوه دارای 2 الکترود انواع سمعک ها یرون حونی است که جمعاً 24 الکترود می شود ) .
دستگاه های شرکت Med - EL دارای 24 الکترود هستند که در 12 جفت مرتب شده اند و دستگاه های Clarion دارای 16 الکترودند که در 8 جفت مرتب شده اند هر چند تعداد کل الکترودهای استفاده نشده به وسیله بیمار ممکن است کمتر از تعداد الکترودهای موجود در آرایش الکترودی باشد .


نخستین عمل کاشت حون گوش شنوایی در سال 1371 هم زمان در دو بیمارستان رسول اکرم وامیر اعلم تهران انجام شد . به طوریکه دکتر فرهادی و دکتر دانشی در مجتمع آموزشی ، پژوهشی و درمانی حضرت رسول اکرم تهران نخستین عمل را بر روی مرد 34 ساله ای بنام << کرمعلی بای >>که 5/2 سال پیش از آن تاریخ در اثر تصادف دچار ناشنوایی دو طرفه شده بود و به فاصله یک هفته دومین عمل را بر روی خانم 31 ساله ای که شنوایی اش را در ابتدا در یک گوش از دست داده بود و شنوایی گوش دیگرش نیز به تدریج از دست رفته بود با نظارت پروفسور << لین هارت lehn hardt >> متخصص ENT مرکز کاشت حون هانوفر آلمان انجام دادند . نخستین کودک نیز بنام << کامران گلیان >> در سال 1375 تحت عمل قرار گرفت .
در سال 1375 بیمارستان قائم مشهد ، در سال 1377 در بیمارستان بقیه ا. تهران و درسال 1382 بیمارستان خلیلی شیراز اقدام به کاشت حون شنوایی کردند .
در سال 1387 نیز بیمارستان لقمان در تهران به مراکز این جراحی پیوست .

مشخصات سیستم کاشت حون:
بررسی مختصر سخت افزار پروتز کاشت حون شنوایی مهم است زیرا ، خانواده پی می برد استفاده از سمعک دستگاه شبیه چیست ، چطور باید از آن استفاده کرد و برای خوب کارکردن چگونه باید از آن نگهداری نمود.
کاشت حون شنوایی از اجزای بیرونی و اجزای درونی تشکیل شده است . اجزای خارجی که روی سر و نزدیک به گوش قرار می گیرند شامل یک میکروفون ( برای تبدیل صدا به سیگنال الکتریکی ) ، یک پردازشگر گفتار ( برای تبدیل سیگنال به رمز های خاص ) و یک انتقال دهنده ( برای ارسال سیگنالهای الکتریکی کد بندی شده به اجزای داخلی ) می باشد .
قطعات داخلی اجزایی هستند که از طریق جراحی زیر پوست و پشت گوش قرار می گیرند . این اجزا شامل یک گیرنده برای رمز گشایی سیگنال پرادازشگر گفتار و یک آرایش الکترودی برای تحریک حون به وسیله جریان الکتریکی می باشد . نیروی این دستگاه از طریق باتری هایی که در پردازش گر گفتار قرار دارند تأمین می شود .

مغناطیس که در انتقال دهنده خارجی و گیرنده کاشت شده کار گذاشته شده است کاربرد سمعک برای افراد کم شنوا باعث تسهیل انتقال اطلاعات و جریان زیر پوست سر می گردد .


Graham clark نیز در سال 1978 در استرالیا برای اولین بار کاشت حون چند کاناله را سمعک نامرئی روی یک فرد بزرگسال و پس از آن در سال 1985 روی یک کودک انجام داد .
در حال حاضر 3 دستگاه کاشت حون برای استفاده کودکان و بزرگسالان وجود دارد :
1-دستگاه Med-el, Innsbruck , Austria(comBI )40+/40
2-دستگاه Adranced Bionics corporation , valeacia, cA
3-دستگاه Cochlear Ltd, Lance cove , NSW , Australia ( Nadeus3)
تمام این سازندگان دو نوع پردازشگر جیبی و پشت گوشی را تولید می کنند . پردازش گرهای پشت گوشیسمعک استارکی همانند سمعک های پشت گوشی هستند . پردازشگرها از لحاظ اندازه ، وزن ، جنس ، رنگ و نوع باتری مورد استفاده با یکدیگر تفاوت دارند. الکترودهایی که به داخل ScalaTymyani وارد می شوند می توانند از نوع Precoil یا قابل انعطاف و نازک باشند . نوع Precoil آن مارپیچی شکل بوده و طوری طراحی شده که به مدیولوس بچسبد . نوع قابل انعطاف الکترودها نیز طوری طراحی شده است که از انحنای حون تبعیت می کند .
*FDA در سال 1990 کاشت حون چند کاناله را برای بچه های کوچکتر از 2 سال و درسال 2002 برای بچه های کوچکتر از 12 ماه تأیید کرد .

تاریخچه کاشت حون شنوایی در ایران :
کاشت حون شنوایی در ایران از سال 1371 و با انجام عمل بر روی دو بیمار بزرگسال آغاز شد . اما پیشینه پروژه ی کاشت به سالها پیش تر باز می گردد . زمانی که دکتر فرهادی در سال 1364 به دنبال شرکت در همایشی در خارج از کشور با عمل کاشت الکترود در حون آشنا شد و موضوع را در مجامع علمی داخل مطرح نمود . به دنبال آن با برگزاری همایش یک روزه ی کاشت حون شنوایی در سال 1370 مقدمات انجام این فناوری در داخل کشور فراهم شد و مسئولیت اسپس گروه کاشت حون شنوایی به دنبال شرکت در کارگاه های آموزشی در خارج از کشور شروع به آماده سازی مقدمات کار نمودند . از جمله تیم توانبخشی کاشت به سرپرستی سمعک ویدکس دکتر فرهادی و به کوشش حسام الدین امام جمعه شنوایی شناس و سعید حسن زاده گفتار درمانگر گروه با کمک گروه آواشناسی دانشکده ی زبان های خارجی دانشگاه تهران در لابراتوار صدا و سیما و مخابرات تجزیه و تحلیل اصوات گفتاری زبان فارسی پرداختند و واکه ها و هم خوان های زبان فارسی را از نظر طیف فرکانسی و وضعیت سازه ها یشان مشخص کردند و سپس مواد آزمون ها را ساختند .جرای پروژه ی کاشت بر عهده ی مؤسسه ی توسعه ی دانش و پژوهش ایران به ریاست وی گذاشته شد


امروزه تمامی کمپانی ها استراتژی های تحریک با سرعت بالا را معرفی نموده اند که از آن جمله می توان به استراتژی HiResolution ازکمپانی Advanced Bionic تکنولوژی ACE از کمپانی Cochlear و استراتژی Tempo از کمپانی med-EL اشاره نمود .

مسائل آناتومیک و فیزیولوژیک مرتبط با کاشت حون :
ماهیت منحصر به فرد تحریکات الکتریکی منجر به ایجاد بیماری های گوش داخلی پیامد های درکی خاصی در شنوایی الکتریکی می شود .

الف - حون و عصب شنوایی :
حون هنجار گوش انسان دارای تقریباً 30000 سلول مویی است که به فرکانسهای مختلف از 20000 -20 هرتز حساس هستند . به هر یک از سلولهای مویی داخلی در حدود 10 تا 20 فیبر عصب شنوایی متصل شده و اطلاعات را به سیستم عصبی مرکزی منتقل می کند . در گوش های نا شنوا تعداد فیبرهای عصبی بسیار کم تر از گوش های هنجار است . و فیبرهای باقی مانده نیز اغلب از سلامت کامل برخوردار نیستند و دستخوش حالاتی نظیر کوتاه شدگی ( Shrinkage ) با از بین رفتن دندریت ها واز بین رفتن میلین شده اند .
نوع و میزان از بین رفتن فیبرهای عصبی اتیولوژی و مدت زمان ناشنوایی و همین طور آسیب های حین جراحی درمان قطعی وزوز گوش بستگی دارد . مطالعات نشان داده است که تحریکات الکتریکی منظم و مداوم عامل بالقوه ای برای بهبود فیبرهای عصبی باقی مانده در حیوانات ناشنوا بوده و شاهدی بر اهمیت کاشت حون به موقع در کودکان ناشنوا محسوب می شود .

ب- مقایسه ی تحریک الکتریکی و اتیکی :
بر خلاف تحریک اتیکی به هنگام تحریکات الکتریکی انتخاب سمعک عصب شنوایی مستقیماً به واسطه تغییر در پتانسیل غشایی ( پلاریزاسیون ) فعال می گردد . در تحریک الکتریکی هیچ کوک مکانیکی وجود ندارد و الگوی تحریک به واسطه عواملی چون پراکندگی میدان الکتریکی ، امپدانس الکتریکی حون و تحریک پذیری بافت عصب تعیین می شود .
دو اختلاف مهم دیگر نیز میان تحریکات الکتریکی و اتیکی موجود است که منجر به اختلافات زیادی در پاسخ دهی عصب می شود .


دریافت گفتار
همانطور که Charles Hocket در فصل 5 اشاره کرد شنونده نقش بازرسی در استعاره (metaphor) را دارد. آواهای "eggs" خرد می شوند و با پردازش های تولیدی با یکدیگر ترکیب می شوند؛ این وظیفه شنونده است که شکل سیگنال گفتاری نهایی و آنچه که اجزای آوایی اصلی باید باشند را شناسایی کند. سیگنال گفتاری انواع سمعک سه خصوصیت دارد که سیستم درک گفتار باید با آن سروکار داشته باشد: 1) یک سیگنال پیوسته است 2) اطلاعات را بصورت موازی انتقال میدهد 3) بسیار تغییر پذیر است.
در جای دیگری (بطور مختصر در فصل 1 و با جزئیات بیشتر در فصل 5) اشاره کرده ایم که سیگنال گفتاری پیوسته است: بین واکه ها و همخوان ها و حتی بین کلمات فاصله ای وجود ندارد. یک هدف مرکزی مکانیسم های درگیر در درک گفتار، قطعه بندی این سیگنال پیوسته به واحدهای مجزا می باشد: واج ها، هجا ها و در نهایت کلمات. به دلیل هم تولیدی، سیگنال گفتاری با انتقال موازی اطلاعات قطعات واجی مشخص می شود. شکل 2-6 نشان می دهد اطلاعات سه واحد فونولوژیکی کلمه bag چگونه در کلمه توزیع شده اند. در ثبتی که شکل موج و اسپکتوگرام را در شکل نشان می دهد، واکه ها دیرشی حدود 250 میلی ثانیه دارند که تقریبا 75-50 میلی ثانیه اطلاعات سه واحد فونولوژیکی را حمل می کند. خصوصیات /b/ ابتدای کلمه به واکه داده می شود و تا اوایل /g/ انتهای کلمه باقی می ماند. خصوصیات /g/ در پایان /b/ شروع می شود و تا نیمه دوم واکه ادامه می یابد. واکه /aelig; / بر تلفظ و تولید کل کلمه تأثیر می گذارد و اطلاعات آتیکی راجع به هر دو همخوان کلمه را حمل می کند. این یک مثال انتقال موازی است که چطور سیگنال گفتاری اطلاعات بیش از یک واحد فونولوژیکی را بطور همزمان انتقال می دهد. سیستم درک گفتار باید تمام اطلاعات را دسته بندی و مرتب کند و آنچه که واحد ها هستند را شکل دهد.


برای گویندگان انگلیسی پیدا کردن کلمه ای مانند mint قیمت سمعک یونیترون در یک توالی دارای دو هجای تکیه دار مانند mintayve نسبت به توالی دارای یک هجای دارای تکیه و یک هجای بدون تکیه بعد از آن مانند mintesh دشوار تر بود. برخلاف انگلیسی و هلندی، زبان هایی مانند اسپانیایی، فرانسوی یا ایتالیایی از یک هجا به هجای بعدی دیرش های منظم دارند صرف نظر از اینکه هجا تکیه دارد یا ندارد، بنابراین این زبان ها از نوع stress-timed طبقه بندی می شوند. گویندگان زبان های stress-timed از اطلاعات هجا برای بخش بندی گفتار استفاده می کنند. همتنطور که در فصل دو گفته شد، زبان هایی مثل ژاپنی mora-timed هستند و بنابراین گوینذگان زبان ژاپنی وقتی میخواهند سیگنال گفتاری را قطعه بندی کنند به تعویق ها (moras) حساس هستند.

نقش ارتوگرافی(املا)
اگر بخواهیم به موضوع اصلی این فصل یعنی بازیابی لغوی بپردازیم باید به یک سوال مهم که احتمالا در ذهن شما ایجاد شده پاسخ دهیم: خواندن (reading) چگونه است؟ افرادی که در جوامع باسواد زندگی می کنند عمده وقت خود را برای رمزگشایی شکل نوشته شده زبان صرف می کنند. رمزگذاری کلمات نوشتاری چه تفاوتی با شکل گفتاری آنها می کند؟محققینی که روی نحوه رمزگذاری زبان نوشته شده مطالعه کرده اند یافته اند که در رمزگذاری کلمات هنگام خواندن و همچنین املا، واج شناسی نقش مهمی ایفا می کند. ارتوگرافی یک زبان، سیستم نوشتاری آن شامل حروفی (گرافم ها) که استفاده می شود و مجموعه قراردادهایی برای نوشتن و نشانه گذاری می باشد. اساس خواندن، توانایی رمزگذاری کلمات منفرد است. این توانایی به تطبیق هر نماد املایی ( هر گرافم) با یک واج مرتبط است. برنامه های سواد آموزی و آمادگی خواندن که مبتنی بر آموزش مطابقت واج-به-گرافم هستند بسیار موفق هستند. این واقعیت، شاهدی بر این است که خواندن و واج شناسی چه ارتباط تنگاتنگی با هم دارند.


در اواخر دوران کودکی ، توانایی داستان گفتن و نقل کردن در کودکان پیدا می شود.
توانایی گفتگو
نوزادان مهارت های مکالمه ای اولیه ای دارند مثل تماس چشمی ، سمعک اینترتون تعویض غان و غون و نوبت گیری در مکالمات . در اواخر کودکی مهارت های زیر شکل می گیرند . گفتگوی تعاملی و داستان گویی.
توانایی داستان گویی یکی از جنبه هایی است که در اواخر دوران کودکی شکل می گیرد.داستانهای کودکان کوچکتر بسیار ساده و حاوی جملاتی است که ارتباط کمی با هم دارند . کودکان بزرگتر میتوانند داستانهایی را بگویند که الگوی ساده ای دارد ولی شامل کارکترهای مهم دارای موضوع و وضح است.
توانایی داستان گفتن بسیار به توانایی هدایت گفتگو بستگی دارد
آگاهی فراشناختی:
احتمالا مهمترین مهارتی که در اواخر دوران کودکی شکل می گیرد آگاهی فراشناختی است. دلیل اهمیت این مهارت اینست که این مهارت بسیار با توانایی اولیه خواندن مرتبط است.
مهارت فرازبانشناسی : یعنی آگاهی از زبان به عنوان یک شی نه به عنوان یک وسیله ارتباطی که این مهارت شامل آگاهی واج شناختی، توصیف و توضیح استعارات، ایهام و قضاوت ،ساخت جملات خوش ساخت است.
آگاهی واج شناختی توانایی درک گفتار به صورت زنجیره ای از واحدهای واجشناختی است. توانایی کشف ایهام در جملات ایهام دار (با ایهام واژگانی) پیش گویی کننده قوی توانایی خواندن در 7-6 سالگی است. آموزش تشخیص معناهایی دوگانه در هم آواها و جملات ایهام دار به بهبود درک خواندن پایه های سوم کمک می کند. توانایی کشف و اصلاح اشتباهات گرامری بسیار به مهارت خواندن اولیه مرتبط است.

اکتساب زبان دوم:
کودکانی که از بدو تولد در مواجهه با دو زبان به صورت همزمان هستند bilingual نامیده می شوند.
بعضی از دو زبانه ها هستند که به صورت متوالی دو زبان را یاد میگیرند.
مراحل رشد زبان اول و دوم بسیار به هم شبیه است مثلا تکواژهای تصریفی به ترتیب در زبان اول و دوم ظاهر می شوند یا جملات ساده قبل از جملات پیچیده تولید و پردازش می شوند.اما سرعت اکتساب و میزان موفقیت در زبان دوم متغیر تر است. در حین یادگیری زبان دوم با دو پدیده انتقال و فسیل شدگی مواجه می شویم.


ويzwj;zwj;ژگي قابل توجه گوش داخلي حساسيت زياد آن است . از اول مشخص بود كه چنين حساسيتي نمي تواند تنها از پاسخ هاي غير فعال به صوت افزايش يابد . در عوض برخي از مكانيسم هاي تقويت كننده فعال براي افزايش ارتعاش سمعک استارکی ساختارهاي گوش داخلي در پاسخ به سطح كم محرك شنوايي لازم خواهد شد . اين مكانيسم مربوط به حركت سلول مويي خارجي و پتانسيل گيرنده است و تقويت كننده حون ناميده مي شود . (فصول 9 و 10 را ببينيد )
از كشفيات مهم در طول چندين دهه ي گذشته اين بود كه گوش هاي طبيعي انسان ها و ديگر حيوانات مهره دار صداهاي فركانس شنوايي يا پژواك ها را در پاسخ به صداها توليد مي كنند و در برخي موارد به صورت خودبخودي صورت مي گيرد .
انرژي متابوليك براي توليد گسيل هاي صوتي گوش لازم است . كشف سطح پايين اولين ملاك براي حضور يك مكانيسم تقويت كننده فعال در داخل گوش داخلي است . از زمان كشفشان گزارش شده كه OAEها در تمامي انواع مهره داران زميني وجود داشته اند كه اين نشان دهنده ي انعكاس يك خاصيت بنيادي از شنوايي طبيعي است . از آنجا كه OAEها از روش هاي غير تهاجمي مي توانند ثبت شوند ، آن ها را ابزار مهمي براي محققان شنوايي مي دانند . اين گسيل ها را مي توان با قرار دادن يك ميكروفون حساس در كانال گوش اندازه گيري نمود . در انسان و حيوانات ، OAEها به صورت گسترده براي مطالعه عملكرد حون و سيستم وابران استفاده مي شوند . منشا OAEها به فرآيندهاي مرتبط با حركات مكانيكي سلول هاي مويي خارجي نسبت داده مي شوند و مسيرهاي وابران زيتوني حوني مي توانند OAEها را تنظيم كنند . در محيط هاي باليني ، از OAEها اغلب براي تشخيص غربال گري عملكرد حوني مرتبط با فركانس يا تخريب گوش داخلي استفاده مي شوند . OAEها حساس به تغييرات ظريف در عملكرد حون هستند كه در اوديوگرام هاي استاندارد مشخص نيستند . با OAEها ، پزشكان توانستند يك ابزار جديد حساس براي استفاده در غربال گري انواع مختلف اختلال شنوايي بدست آوردند .


به عندان یک دانشجوی علم شنوایی،شما باید در هر دو زمینه ی پیچیدگی . همچنین قابلیت متحیرکننده ی اورگان شنوایی،یعنی گوش تبحر داشته باشید.

شما ببافت های مخصوصی از جمله اندام کورتی و استریا قیمت سمعک یونیترون واسکولاری که با هم وظیفه ی توانا ساختن یکی از حساس ترین سیستم های اطلاعاتی گردآوری شده که در انسان شناخته شده است را خواهید آموخت.

در اساس همه ی این پیچیدگی ها،یکی از کوچکترین واحد های زندگی وجود دارد و سلول نام دارد.سلول ها به سادگی یک ساختمان که با بافت ها مسدود شده است،نیست.آنها به طور جداگانه به تمام فعالیت هایی که اورگانیسم قادر به انجام آن است،توانایی دارد،مثل:حرکت،ارتباط،تغذیه،از دست دادن مواد زائد و هر پروسه ی پایه ای که شما میتوانید تصور کنید. این بخش آناتومی سلول و برخی از ساختار های پایه ای ان را توضیح میدهد.شما اینکه چگونه سلول های مشابه از لحاظ ژنتیکی میتوانند برای ساختن گروهی از از بافت های مختلف،نحوه ی بیان ژن خود را تغییر دهند،را درک میکنید.در حقیقت،بیش از 200 نوع بافت مخصوص در بدن انسان وجود دارد.یکی از پایه ترین توافق ها در مورد اناتومی و فیزیولوژی سلول ها و ساب سلول ها،درک شما را از کار گوش و چگونگی اثر گداری بیماری ها بر عملکرد شنوایی،بالا میبرد.شما همچنین یک زمان بسیار ساده برای درک پیشرفت های جدید در زمینه ی علم شنوایی دارید.

آناتومی سلول

آناتومی سلول میتواند تنها به تعداد کمی اجزای عمومی تقسیم شودzwj;:سیستم غشایی،ساختار سیستم حمایت کننده و ارگان های تخصص یافته برای تولید پروتئین های مورد نیاز.

به علاوه،ساختارهای مخصوص سلولی وجود دارد،مثل:میکروویلی و استریاسیلیا،که تنها در نوع خاصی از سلول ها وجود دارند که به خیلی از فعالیت های خاص اجازه ی فعالیت میدهند.در ادامه ی بخش با هر کدام از این اجزای سلولی و جزییات آن ها سد و کار خواهیم داشت.


- مربوط بودن موج II به عصب مغزي در انسان با دو شاهد، تاييد شده است، شواهد كلينيكي دال به وجود موج II قابل اعتماد در مرگ مغزي و نيز ثبت مستقيم اين موج حين عمل جراحي، مستقيماً از عصب و در محل ورود آن به ساقه مغز.

17- در گذشته و بر مبناي مطالعات انجام گرفته روي حيوانات موج III را ناشي قیمت سمعک زیمنس از فعاليت عصبي در مجموعه زيتوني فوقاني (SOC) در سمت كنترالترال در ساقة مغز مي دانستند. براساس مطالعات جديد [(ثبت هاي داخلي جمجمه اي و (S.D.M)، موج III به هستة حوني مربوط مي شود. Moller و همكاران، بين زمان نهفتگي پتانسيل هاي ثبت شده مستقيم از هستة حوني در همان سمت گوش تحريك شده، (اپسي لترال) و موج III بدست آمده از ABR ثبت شده از سطح، ارتباط پيدا كردند. موج III از فعاليت گروه دوم نروني در وراي عصب هشتم و در داخل هستة حوني و يا نزديك به آن ايجاد مي شود، در صورتيكه قعر (Trough) متعاقب موج III از جسم ذوزنقه اي (Trapezoid Body) برمي خيزد. يافته هاي فوق از تحقيقات S.D.M كه توسط sherg و همكارانش انجام شده، بدست آمده اند.

براساس مشاهدات انجام شده در انسان با روش فوق مي توان با اطمينان گفت كه حداقل موج III در بخش Caudal پونز شنوايي و محتملاً در سمت همسوي تحريك ايجاد مي گردد.

هستة حوني 100000 نرون دارد كه اغلب آنها، توسط رشته هاي عصب شنوايي، عصب دهي مي شوند. دندريت ها در هستة پشتي (Dorsal)، يك ترتيب موازي را نشان مي دهند، اما در هستة شكمي (Ventral)، ترتيب قرارگيري، از هيچ الگويي تبعيت نمي كند.

- موج IV: غالباً روي شانة موج V، مشاهده مي شود لذا به آن كمپلكس (IV-V) مي گويند. مطالعات اوليه هستة، لترال لمنيسكوس را منشا آن مي دانند. اما شواهد انساني، آن را تاييد نمي كنند. با توجه به تقاطع هاي متعدد بعد از هستة حوني، تعيين منشا امواج IV و V دشوار است. مطالعات داخل جمجمه اي توسط Moller نشان مي دهد كه موج IV از نرون هاي ردة سوم پونزي كه اغلب آنها در مجموعة زيتوني فوقاني قرار گرفته اند، و از يك dipole <<افقي قرار گرفته>> كه در مقطع عرضي ساقة مغز واقع شده منشا مي گيرد.


Mononen و 1977 Seitz مطالعه كاملي در اين زمينه انجام دادند. محرك در اين مطالعه، كليك بود، كه به صورت تك گوشي monaural و دايكوتيك ارائه مي گرديد و هر ازگاه (به صورت موقت) درون يك جمله جاي داده مي شد.

از بيمار خواسته مي شود، كه جاي كليك را در طول اداي جمله تشخيص نمایندگی سمعک سونیک بدهد. امواج AER از روي لب هاي پاريتال (جايگاه هاي الكترودي C3 و C4) ثبت مي گرديد. زمان نهفتگي به مقدار قابل توجهي، به ازاي محرك Click-Sentence كه به صورت دايكوتيك ارائه مي گرديد و از سوي كنترالترال ثبت مي شد، كاهش يافت.

هيچگونه laterality براي دامنه پاسخ يا براي شرايط كليك تك گوشي مشاهده نشد.

بوضوح مشخص است كه نمي توان آناتومي AER را جدا از عوامل مربوط به محرك توصيف كرد. (عواملي نظير ارائه يك گوشي در مقابل دو گوشي) و امكان قرارگيري الكترود.

38) برخلاف تجربيات كلينيكي بسيار با ABR، محققان كمتري به انجام ALR در بيماريهاي CNS پرداخته اند. در مطالعه اي كه توسط kmight و همكارانش صورت پذيرفته است (1980) ده بيمار با ضايعه لب فرونتال يكطرفه، ده بيمار با ضايعه تمپوروپاريتال يكطرفه كه با CTScan ابتلاء آنها قطعي تشخيص داده شده بود مورد ارزيابي ALR قرار گرفتند.

دامنه جزء N1 از امواج ALR، بواسطه پاتولوژي لب فرونتال تغييري نكرد، و حتي به نظر مي رسيد كه با تحريك دگرسويي از حد انتظار بيشتر هم شد.

اما دامنه جزء N1، در بيماران مبتلا به ضايعه تمپوروپاريتال خلفي (در هر نيمكره) كاهش بسياري نشان داد (با معدل حدود 57 درصد) در صورتيكه ضايعات لب تمپورال مياني Middle و جلويي anterior عوامل مهمي محسوب نشدند.

Woods و همكاران (1987) امواج ALR و نيز MLR را از پنج بيمار با ضايعه مغزي معين ثبت كردند. آنها نتيجه گيري كردند كه دامنه N1 در ALR هنگاميكه ضايعه لب تمپورال بسوي لب پاريتال گسترش مي يابد و گيروس supra-marginal , angular را درگير مي كند، اغلب كاهش مي يابد.


هدف كلي اين است كه مطلوب به دست آيد. هنگاميكه سيگنال قويتر است، تعداد تحريك كمتري لازم است و برعكس.

براي مقدار معيني نويز تعداد تحريكات بيشتري براي پاسخهاي كوچكتر با زمان نهفتگي كوتاهتر در مقايسه با پاسخهاي بزرگتر و با زمان نهفتگي طولاني تر، لازم است. شايد افزايش شدت تحريك براي افزايش شدت سيگنال به صورت كلينيكي، مهمترين روش باشد. ليكن استراحت و Relaxation كافي موثرترين روش در كاهش نويز است. در شرايط ايده آل تست، نظير اندازه گيري از طريق پرومونتواري Ecochg AP تحت بيهوشي عمومي، به تعداد انگشتان دست تحريك، يا حتي يك تحريك منفرد كافي است. يك پاسخ خوب ABR و شايد امواج AER ديررس تر با 100 يا 200 تحريك در سطح شدت بالا بدست مي آيند. ارائه معدلگيري سيگنال در وراي نقطه اي كه پاسخ واضح به دست مي آيد، وقت با ارزش كلينيكي را هدر مي دهد. به عبارت ديگر، در شرايط ضعيف اندازه گيري يا سمعک اینترتون براي تعيين دقيق آستانه، ادامه معدل گيري تا 1000 تا 2000 تحريك اجازه تشخيص مطمئن پاسخ يا نتيجه گيري در مورد عدم وجود پاسخ را ميسر مي سازد.

ارزيابي عملكرد سيستم شنوايي محيطي:

برآورد حساسيت شنوايي: در ارزيابي حساسيت شنوايي در نوزادان و كودكان young children تكنيك مطلوب ABR و يا ASSR است. هدف كلي در ABR تعيين كمترين سطح شدتي است كه مي توان موج V را با اعتماد جستجو كرد. در كودكان با كاهش شنوايي محيطي بخصوص در منطقه متوسط تا عميق (moderate to profound) ، ASSR، مزاياي كلينيكي متمايزي دارد.

براي تعيين آستانه در متمارضين، ثبت ASSR، يا AMLR با محرك تن برست (500Hz / 1000/2000/4000 Hz) ممكن است دقيق تر باشد و كمتر به اتلاف وقت بينجامد.

توصيف عملكرد حون: Ecochg، تكنيك مطلوب از AER براي بررسي وضعيت حون و عملكرد آن است. هدف كلي، تشخيص مطمئن SP و AP است. تشخيص مينير مثالي از كاربرد كلينيكي Ecochg است.

تمايز بين اختلال حوني و اختلال عصب هشتم:

روش مطلوب براي اين منظور، تركيب Ecochg و ABR است. اوتوآكوستيك اميشن نيز البته جزء مهمي از مجموعه تشخيصي، در اين زمينه است. هدف كلي تشخيص مطمئن جزء AP از Ecochg (موج I از ABR) و امواج II و III و V ABR حتي در بيماراني با افت حساسيت شنوايي جدي و غيرقرينه است. دو مثال از اين كاربرد كلينيكي تشخيص نروپاتي و تشخيص زودرس اختلال عملكرد عصب هشتم (تومور آكوستيك) است.


با تكنيك چند الكتروده (multiple scalp electrode) (يعني الكترودهاي noninverting روي Fz، C5 و C6) سعي مي شود، مداخلات همان سويي در مقابل دگرسويي با ارتباط دادن دو الكترود، كاهش يابد. به اين ترتيب كه سيم الكترود inverting از هر گوش، به يك Jumper متصل مي شود، كه به وروديهاي الكترود inverting به آمپلي فاير وصل مي شود. نتيجه ايجاد يك مرجع متوازن براي برابر كردن مداخلات گوشها در هر كدام از آزمايشهاي الكترودي جمجمه است.

بنابراين تفاوتهاي شكل موج هاي دو يا سه آرايش الكترودي را مي توان به قیمت سمعک یونیترون عوامل مربوط به نيمكره ها، CNS، ربط داد. و نه به مداخلات گوش يا تفاوتهاي قرارگيري آرايش، با توجه به سوي تحريك.

جعبه الكترود: Electrod Box

اين جعبه كه الكترودها به آن وصل مي شوند معمولا به آمپلي فاير مرتبط هستند. گاهي اصلا خود آنها پري آمپلي فاير محسوب مي شوند. معمولا هر جعبه حداقل سه جك (jack) دارد. يكي براي الكترود noninverting (يا مثبت يا فعال) يكي براي inverting (مرجع) و يكي براي الكترود زمين (common) در اين صورت يك كانال وجود دارد. ممكن است سيستم دو كاناله باشد، كه داراي 5 يا 6 جك خواهد بود. اين جك ها در يك دو يا بيشتر رديف مرتب مي شوند و گاه به شكل سر هستند.

تقويت الكتروفيزيولوژيك:

معدل دامنه موج ABR V، 5/0 ميكروولت است. (يك دوم ، يك ميليونيوم ولت) لذا مي بايست امواج ABR قبل از پردازش، تقويت شوند. لذا بهره مي بايست صد هزار برابر باشد. اين ميزان بهره برحسب dB بيان مي شود و مثلا صدهزار برابر معادل 100 دسي بل است. دو ويژگي در آمپلي فاير تاثير مستقيم به ثبت موفق پاسخ هاي AER دارد. اولي امپدانس ورودي است كه يعني مقاومت در برابر عبور جريان متناوب، بخصوص مقاومت در ورودي آمپلي فاير - در حالت مطلوب، امپدانس ورودي آمپلي فاير در حد و يا بالاتر از امپدانس الكترود در ثبت AERاست.

Common Mode Rejection (CMR)

CMR يك ويژگي و يك عملكرد حياتي در آمپلي فاير است. اين پديده مفهوم مهمي در درك اين مطلب است كه چگونه يك ولتاژ نسبتا كوچك در ميانه انواعي از سيگنالهاي فراوان تشخيص داده مي شود.

دو الكترود در نقاط مختلف روي سر گذاشته مي شود (مثلا در خط وسط بالاي پيشاني، Fz و لوبول) كه هر كدام مقدار معيني از فعاليت الكتريكي را كه در آن منطقه وجود دارد، ثبت مي كند. تقويت كننده تفاضلي كه در اغلب دستگاه هاي AEP ديده مي شود، قطبيت ولتاژ ورودي الكترود Inverting را معكوس مي كند، و آن ولتاژ را به ورودي الكترود noninverting مي افزايد. اين پديده اساسا يك فرايند تفاضل subtraction است. به اين ترتيب فعاليت هايي كه در دو الكترود يكسان هستند، حذف خواهند شد (بازپس زده خواهند شد). مثلا اگر دو الكترود inv و noninv را در نزديكي هم قرار دهيم (مثلا روي پيشاني)، پاسخي جز يك خط صاف ثبت نخواهيم كرد. در حقيقت همه فعاليتها AER توسط هر الكترودي ثبت مي شود و سپس از طريق CMR حذف مي گردد. ولي هنگاميكه يك الكترود در بالاي سر و ديگري در نزديك گوش واقع شود پاسخي كه در هر الكترود ثبت مي شود اصلا يكسان نيست، و تفاوت قابل توجهي دارد. معمولا اجزاء اوليه ABR داراي قطبيت معكوس هستند.


سطح شدت محرك، عامل مهمي در تاثيرات پلاريتي بر الكتروكوكلئوگرافي است. در سطوح شدتي پايين تر (40 دسي بل و كمتر) پلاريته تاثير بر زمان نهفتگي و دامنه جزء AP ندارد. تاثيرات پلاريته در محرك كليك باريك باند، مشهودتر استنمایندگی سمعک یونیترون تا در محرك كليك عريض باند. معكوس شدگي پلاريته در محركهاي فركانسهاي بالا (بالاي 4000 هرتز) با طول موج هاي نسبتا كوتاهrlm;، تاثير كمي بر پاسخ شنيداري دارد.

با محرك كليك تك شيبه (Single-slope) (مثلا يك شروع سريع اما پايان بسيار آهسته زمان نهفتگي AP به مقدار قابل توجهي، براي محرك انبساطي در مقابل محرك انقباضي، سريعتر (زودتر) است. (6/0 ميلي ثانيه) - تعامل بين پلاريته محرك، شدت، و فركانس سوژه تحقيقات متعددي در متون گرديده است. Moller در سال 1986 مطالعه اي روي تاثيرات طيف كليك و پلاريته بر روي AP در الكتروكوكلئوگرافي و موج II از ABR در خرگوش انجام داد، منابع را در متن اين تحقيق تلخيص كرد.

عملكرد دامنه در مقابل شدت و به مقدار كمتري، عملكرد زمان نهفتگي در مقابل شدت، دو بخش دارند. اولين بخش (سطوح شدتي 40 دسي بل و پايين تر) كه در آن، محرك هاي انبساطي و انقباضي پاسخهايي با مقادير زمان نهفتگي و دامنه قابل مقايسه با هم ايجاد مي كنند، در حقيقت (اساسا) با بخش فركانس بالاي محرك كليك وسيع باند ايجاد مي شود. دليل، اين است كه واحدهاي حوني فركانس پايين، آستانه بالاتري دارند. دومين جزء هنگامي ظاهر مي شود كه سطح شدتي محرك از 40 دسي بل فراتر رود، و به آستانه اجزاء فركانس پايين برسد.اين همان جايي است كه پلاريته انقباضي شروع به ايجاد پاسخهاي ويژه خودش كه دامنه بزرگتر و زمان نهفتگي كوتاهتر است مي نمايد.

محرك هاي فركانس بالا، همانطور كه گفته شد، معمولا با كمترين تاثيرات پلاريتي همراه هستند.

شواهدي در دست است، كه حساسيت تشخيصي الكتروكوكلئوگرافي، بويژه در بيماري مينير، را مي توان با آناليز دامنه SP، نسبت دامنه ، يا زمان نهفتگي AP براي پاسخ برانگيخته شده توسط محرك كليك انقباضي در مقابل محرك انبساطي، افزايش داد. اين مسئله، با اندازه گيري روتين الكتروكوكلئوگرافي با سيگنال هايي كه تك - قطبيتي هستند (Single Polarity) در تضاد است.

سيستم هاي ERA جديد كلينيكي، اجازه ارائه سيگنال هايي با پلاريته متناوب را مي دهد به نحوي كه در حال انجام تست پاسخ ها به حافظه هاي جدا مي روند و بازخواست پاسخ با هر پلاريته، از سيستم ممكن است. بنابراين بدون نياز به افزودن زمان تست، مي توان هر كدام از اجزاء (CM, SP, AP) Ecochg را در هر شرايطي از پلاريته، آناليز كرد. (انبساطي - انقباضي - متناوب)

الكتروكوكلئوگرافي BC:

آرتيفكت مربوط به محرك مشكل عمده اي در ثبت الكتروكوكلئوگرافي است، زيرا آرتيفكت در دوره زماني پاسخ واقع مي شود و ممكن است اجزاء فردي پاسخ را بلوكه كند.

Kylen، Harder، Jervall و Arlinger ، 1982 و 1983، ضمن برشمردن محدوديت هاي ويبراتورهاي استخواني مرسوم و تكنيك هاي جايگذاري، (نظير جايگذاري روي پوست سالم ماستوئيد) عملكرد يك نوع آن را A21T كه از طريق يك پيچ استخواني به ماستوئيد متصل مي شد، بررسي كردند. يافته هاي دو نوع ويبراتور (A2IT) و B72 در جنازه و انسان با هم مقايسه شد. عملكرد A21T برتر بود. اگر چه حتي با محكم كردن B72 به استخوان جمجمه اعوجاج ناشي از ارتعاش جمجمه كاسته شد، اما مولفين اعوجاج قابل توجهي براي محرك فركانس بالا، و نيز آرتيفكت محرك الكترومغناطيسي زيادي مشاهده كردند. ليكن عملكرد ويبراتور A21T كه امپدانس مكانيكي بالايي داشت، و به ماستوئيد، فيكس شده بود، برتري داشت. نوع اتصال آن به جمجمه ناراحتي اندكي ايجاد كرد، و مشكل سلامتي به همراه نداشت. حداقل فاصله بين نوك پيچ (سينوس سيگموئيد) 4 ميلي متر بود.


در حقيقت از ديرباز، شواهدي وجود داشت كه رشته هاي عصب شنوايي، با تحريك الكتريكي نسبت به تحريك اكوستيكي همزماني بيشتري نشان مي دهند. عواملي كه به پيش آگهي خوب در جهت ارتباط موثر با كاشت حون، مربوط هستند، همانگونه كه در جدول 5-5 خلاصه شده اند، عبارتند از: 1 - كاهش شنوايي بر مبناي اديومتري رفتاري 2 - يكپارچگي عقده مارپيچي و رشته هاي عصب هشتم 3 - عملكردنمایندگی سمعک اتیکن شناختي سالم 4 - حمايت خانواده 5 - انجام كاشت در كودكان young children

شاخص هاي اديولوژيك، پيش آگهي خوب در كاشت حون در كودكان نروپاتي شامل كاهش شنوايي شديد با اديومتري تن خالص، فقدان اساسي توانايي بازشناسي گفتار و نشانه خاص اين بيماري يعني وجود OAE و غياب ABR است وجود يك ECAP بارز، electrical compound action potential تحريك رشته هاي آوران عصب شنوايي متعاقب كاشت حون را تاييد نموده و نيز به عنوان يك شاخص پيش آگهي خوب مطرح مي كند.

بنابراين در بين كودكاني كه در مجموعه وسيع <<نروپاتي شنوايي>> تعريف شده اند، بهترين كانديدهاي كاشت حون آناني هستند كه در حقيقت اختلال سلول مويي - داخلي دارند، و در واقع به مبتلا به كاهش شنوايي حسي هستند و نه نروپاتي، با عبارت Jan shallop و همكارانش در مايوكلينيك ما نتيجه مي گيريم كه كاشت حون چند كاناله مي تواند راه حل موثري براي كاهش شنوايي اثبات شده حسي عصبي در برخي از بيماران مبتلا به <<نروپاتي شنوايي>> باشد. Mason و همكارانش (2002) در دانشگاه ويرجينيا، نيز همين عقيده را داشتند كه با گروه هاي برگزيده شده مناسب از اين بيماران، اشتياق و اطمينان بيشتري براي كاشت حون از طريق انباشت تجربيات، بوجود امده است. دو عاملي كه مي توان آنها را به عنوان شاخص هاي پيش آگهي ضعيف در كاشت حون (يا كنتراانديكاسيون واقعي) معرفي كرد عبارتند از شواهدي از اختلال شديد عصب شنوايي (مثلا شواهد نرواديولوژيك يا نروفيزيولوژيك) يا آپلازيا (فقدان عصب) و نيز سنين بالاتري كه در آنها تكامل زبان، صورت نگرفته باشد.

انتخاب هاي درماني management ديگر:

علي رغم ترديدها و سردرگمي هايي كه در درمان نروپاتي با سمعك و به مقدار كمتري با كاشت حون وجود دارد، در مورد ارزش افزايش علائم ديداري با استفاده از تمرينات ويژه، مثلا cued speech توافق همگاني وجود دارد. تلاش براي توسعه زبان در زودترين زمان ممكن، منطقي خواهد بود بويژه هنگاميكه شواهد قابل تعريف و يا ثابت تري از عملكرد شنوايي از طريق ارزيابي رفتاري يا الكتروفيزيولوژيك، به دست مي آيد.

Berlin (1999) اين ملاحظات را اين گونه بيان كرده است:

من درمان با cued.s را بجاي زبان اشاره يا سمعك توصيه كردم. ASL يا زبان هاي اشاره ديگر با فنولوژي و يا نحو SYNTAX زبان انگليسي ارتباط ندارند. بنابراين اگر دوره هاي زبان آموزي كودك با سپستي اشباع شود كه به آساني به انگليسي گفتاري يا نوشتاري قابل تعميم نيست، اگر كودك داراي شنوايي طبيعي شود يا براي او كاشت حون انجام شود، دچار مشكل خواهد شد.

بجاي استفاده از دستورات سخت براي كودك و خانواده او در قالب يك سيستم زبان اشاره معمولي، درخواست از خانواده براي توسعه تعداد اندكي از نشانه هاي ساده براي ارتباط گيري در مورد درخواست ها و نيازها اساسي ارزشمند است. علاقه روزافزوني در بين والدين و معلمين به baby signing در نوزادان داراي شنوايي طبيعي ايجاد شده است. مي توان از اين اشارت در يك تلاش كلي براي افزايش ارتباط عملي استفاده كرد و آن را با cued speech، وسايل كمك شنوايي و تقويت همراه كرد.

اين متن را با عباراتي از نتيجه گيري مقاله Rapin و Garvel به پايان مي بريم (2003):

<<ما در مورد استفاده از عبارت <<نروپاتي شنوايي>> هنگاميكه جاي اصلي بيماري در ساقه مغز يا در مناطق مركزي تر در راههاي شنيداري است به محيط علمي اعتراض داريم. استفاده سست از اين عبارت، گمراه كننده است، احتمالا از نظر آناتوميك نادرست است به جاي آن كه باعث تاكيد بر نياز عمده در جهت جستجوي كامل رفتاري، الكتروفيزيولوژيك و پاتولوژيك گردد، باعث گمراهي شود. بنابراين ما درخواست مي كنيم، كه واژه <<نروپاتي شنوايي>> به صورت قطعي براي درگيري قابل توصيف سلول هاي عقده مارپيچي و يا فرآيندهاي آن استفاده شود و به بيماريهايي با منشاء نامعين و يا مختلط اطلاق نگردد.>>


71 درصد نسبت بزرگ غيرطبيعي را در مرحله 1 (كاهش شنوايي كمتر از 25 دسي بل)، 83 درصد در مرحله 2 ( كاهش شنوايي 26 تا 40 دسي بل)، 85 درصد در مرحله 3 (كاهش شنوايي 41 تا 70 دسي بل) و 90 درصد در مرحله 4 (كاهش شنوايي بيش از 70 دسي بل) نشان دادند.

مقدار افرادي كه نسبت بزرگ غيرطبيعي داشتند نيز براساس عملكرد مدت زمان بيماري، افزايش يافت (از 43 درصد براي مدت زمان كمتر از يك سال، تا 100 درصد براي مدت زمان بيماري بيشتر از سي سال)

Ge و Shea (2002) به ارزش تشخيصي تغيير در زمان نهفتگي AP و نيز دامنه اشاره كرده است.

الكتروكاكلئوگرافي و پاتوفيزيولوژي بيماري مينير:

ارتباط بين ناهنجارهاي الكتروكاكلئوگرافي و پاتوفيزيولوژي مربوط به بيماري مينير، موضوعي مورد تامل است. فشار آندولنفاتيك افزايش يافته (داخل لابيرنتي) خواص مكانيكي حون را عوض مي كند. به صورت طبيعي، برخي غيرقرينگي ها در ارتعاش غشاي قاعده اي وجود دارد كه به نظر مي رسد SP را ايجاد مي كند. غيرقرينگي ارتعاشي با فشار آندولنفاتيك افزايش يافته، بيشتر است، و بنابراين SP بزرگتر است.

نقش الكتروكاكلئوگرافي در پايش كارآمدي درمان:

ارزيابي الكتروكاكلئوگرافي قبل، حين و بعد از درمان جراحي يا ساير درمان هاي طبي سمعک ویدکس براي بيماري مينير در تاييد كارآمدي درمان، موثر است. اين كاربرد كلينيكي مبتني بر اين فرض است كه الكتروكاكلئوگرافي شاخص معتبري در بيماري مينير محسوب مي شود. برخي از محققين شواهدي در حمايت از نقش الكتروكاكلئوگرافي در تعيين كارآمدي درمان در هيدروپس آندولنفاتيك ارائه داده اند.

اگر چه برخي محققين گزارش كرده اند كه درمان طبي (مثلا گليسرول يا مانيتول) يا درمان جراي (مثلا endolymphatic sac decompression با يا بدون استفاده از شنت) كه فشار مايع حوني را مي كاهد، مي تواند به كاهش يا طبيعي شدن نسبت بينجامد، ديگران اين تاثير درماني را با الكتروكاكلئوگرافي تاييد نكرده اند.)

گليسرول يك داروي هيپراسمولار است كه در تشخيص بيماري مينير مورد استفاده قرار گرفته است. به نظر مي رسد كه گشادي (اتساع) ساك آندولنفاتيك را مهار مي كند و به صورت موقت هيدروپس آندولنفاتيك مسئول بيماري مينير را مرتفع مي نمايد.

نتيجه مثبت تست گليسرول، كه با بيماري مينير سازگار است عبارت است از بهبود در آستانه شنوايي بلافاصله پس از مصرف دارو. شواهد كلينيكي دال بر همبستگي قوي بين افزايش دامنه SP و نتيجه ثبت گليسرول وجود دارند، و علاوه بر آن كاهش دامنه SP با گليسرول.

SP با ولتاژ مثبت، با نتايج آزمون گليسرول، همبستگي ندارد. (يعني SP واگرا در مقابل الگوي ولتاژ AP كه قبلا توضيح داده شده)


همانطور كه خواننده از فصل 1 به خاطر مي آورد، دكتر Moore يكي از اولين محققيني بود كه تشخيص پاسخ هاي برانگيختة شنوايي را در دورة زماني بلافاصله پس از ECOCHG گزارش كرد. آنچه كه ما به وضوح ABR مي شناسيم. با يك الگوي محرك Paired click، ارائه كليك استاندارد همراه با كليك بعدي مي شود كه خيلي زود خواهد بود. فاصلة زماني بين اين كليك قابل تغيير است. (delta I) فاصلة بين محرك ها از 4 ميلي ثانيه تا 0.1 ميلي ثانيه تغيير مي كند. همانطور كه Davis Gunter و همكاران ابراز كرده اند، اين فواصل زماني جوري انتخاب شدند كه كوتاهتر از آن باشد كه زمان ديرش مطلق (1 ميلي ثانيه) و نسبي (4 تا 5 ميلي ثانيه) دورة بازگشت عصب هشتم را در بر بگيرند يا از آن بيشتر باشند. اين محققين به نتايج تجربي فيزيولوژي شنوايي Eggerment و odenthal (1974) استناد كردند. اولين كليك، پتانسيل هاي عمل مركب (AP) را در بخش ديستال عصب شنوايي ايجاد مي كند (موج I از ABR). دومين كليك قبل از اينكه رشته هاي عصب شنوايي از پاسخ firing، بهبود يافته باشند، ارائه مي شود (در طول Refractory Period) ، لذا احتمالاً منجر به ايجاد AP نخواهد شد. كليك دوم، بهرحال، EPSP ايجاد خواهد كرد كه در فعاليت اندازه گيري شده به عنوان ABR منعكس مي شود. براي جداسازي و تشخيص فعاليت EPSP، محققين يك روش پاسخ اشتقاقي را به كار گرفتند، يعني اينكه، موج ناشي از اولين كليك (كليك استاندارد) از موج ناشي از هر دو كليك، كم مي شود. در تئوري، پاسخ حاصله فقط شامل فعاليت EPSP است. هنگاميكه، Davis Gunter و همكاران، (2001)، از محرك Paired استفاده كردند و با تكنيك آناليز پاسخ اشتقاقي، در سه فرد بزرگسال با شنوايي نرمال، پاسخ به دست آوردند، در موج مشخص شد، II , I0، كه به نظر مي رسد قبل از موج I حاصل مي شوند طبق گزارش هاي قبلي، (1991 Moore) زمان نهفتگي معدل براي موج I، 0.97 ميلي ثانيه بود. در صورتيكه زمان نهفتگي موج I، 83/1 ميلي ثانيه بود. محققين نمایندگی سمعک یونیترون فرض كردند كه قله هاي II , I0 پتانسيل هاي تجمعي (Sp) و پتانسيل هاي مولد كه توسط حون و دندريت هاي عصب هشتم توليد مي شوند را منعكس مي كنند.

PLOPS: در يك مطالعه، Scherg، و Speulda و (1982) ABR را با كليك هاي مرسوم (پالس هاي مربعي 100 ميكروثانيه اي) و با ايمپالسهاي Gaussion Shaped كه در اطراف 1000Hz متمركز هستند، ثبت كردند آنها اين محرك را <> ناميدند. محرك با سه نوع قطبيت (انبساطي، انقباضي، متناوب) و از طريق هدفون TDH-39 ارائه گرديد. پوش اين محرك شبيه كليك بود اما ringing نداشت. (اجزاي فركانسي اضافه شده توسط مبدل). از داده هاي به دست آمده معلوم شد كه زمان نهفتگي مطلق براي موج I و V , III براي محرك Plop، بزرگتر از كليك بود، در حاليكه ساير مشخصات (نظير دامنة مطلق موج V و زمان نهفتگي بين موجي) يكسان بودند. يك تاخير زمان نهفتگي براي محركي با فركانس مركزي 1000 هرتز در مقابل كليك، قابل انتظار است، زيرا كليك مناطق قاعده اي بيشتري از حون را تحريك مي كند.


Madden و همكاران (2002) بيان كردند كه پاتوفيزيولوژي AN شامل ناهنجاري سيستم شنوايي محيطي از سلولهاي موئي داخلي، تا عصب هشتم مغزي و يا سيناپس هاي بين آنها مي شود. با اين كاربرد وسيع واژه، نروپاتي شنوايي شامل طيفي از اختلالات شنوايي از اختلالات ايزوله، سلولهاي مويي داخلي تااختلالات شنوايي غيرتوموري و غير حوني كه قبل از كشف OAE گزارش مي شد، مي گردد.

با انباشته شدن تجربيات در مورد <<نروپاتي شنوايي>> ديدگاه هاي مخالف سمعک هوشمند نيرومندي در مورد كاربرد واژه نروپاتي، ظاهر شدند. الگوي يافته هاي بدست آمده از برخي بيماران كه عنوان <<نروپاتي شنوايي>> گرفته بودند بيشتر با اختلال عملكرد شديد سلولهاي مويي داخلي، سازگار بود تا با <<اختلالا عملكرد عصب هشتم>>.

غياب ABR كه شامل موج I نيز مي شود، و وجود CM و OAE كه متضمن يكپارچگي سلول مويي خارجي است را ميتوان ناشي از فقدان عملكرد كلي سلولهاي مويي و يا اختلال در انتقال سيناپسي از قاعده سلولهاي مويي داخلي به رشته هاي آوران عصب هشتم، دانست كه خود شايد از نارسايي در نروترانس ميتر كلوتامات است.

ناهنجاري ها يا حتي غياب سلول هاي مويي داخلي ممكن است در حيوانات آزمايشگاهي (موش) و انسان مبناي ژنتيكي داشته باشد.

البته عملكرد غيرطبيعي سلول هاي مويي داخلي در حضور عملكرد طبيعي عصبي و سيناپسي، با واژه، <<نروپاتي شنوايي>> قابل قياس نيست.

ناسازگاري ذاتي ديگر كه در واژه نروپاتي شنوايي وجود دارد، رخداد اين مسئله در بسياري از بيماريهاي سيستم عصبي است، كه در وراي راههاي شنيداري قرار دارند. البته بيماري وراي سيستم عصبي شنيداري كاملا با واژه مرسوم نروپاتي محيطي سازگار است. مناطق و عملكردهاي ديگر مغز نظير بينايي، سوماتوسنسوري، راهها و مراكز حركتي ممكن است در اين بيماران درگير باشند.

بيماراني كه در گروه <<نروپاتي شنوايي>> جايي مي گيرند، اغلب يافته هاي تشخيصي سازگار با Poly-neuropathy نشان مي دهند و داراي اختلالات نرولوژيك مشخص نظير <<تاخير تكاملي>> يا <<فلج مغزي>> هستند. واژه نروپاتي شنيداري گمراه كننده و غير دقيق است، زيرا از آن استنباط مي شود كه اختلال، تنها محدود به سيستم شنيداري است.

كاربرد صحيح واژه <<نروپاتي شنوايي>> بوضوح توسط دكتر Judy Gravel, Isabelle Papin كه دو محقق ارجمند دراين زمينه هستند (يك نرولوژيست و يك اديولوژيست) توضيح داده شده است. Rapin و Gravel (2003) بر تعريف دقيق واژه نروپاتي يعني پاتولوژي در اعصاب محيطي تاكيد مي ورزند.


يك نگراني عملي در محاسبه ومقايسه دامنة ABR در تحريك دو گوشي در مقابل تك گوشي وجود دارد. و آن اينكه، داده هاي مربوط به دامنه، از كدام موج تك گوشي، مي بايست مورد محاسبه قرار گيرد. اگر اين موج ها كاملاً قرينه باشند، مشكلي ايجاد نمي شود. اما اغلب تفاوتهاي بين دوگوشي در دامنه وجود دارد. تعجب آور است كه اين سوال در گزارش هايي كه تداخل دو گوشي را توصيف مي كنند، مطرح شده است. يك انتخاب اين است كه دامنه را براي دو گوش، معدل گيري كنيم. راه ديگر اين است كه از دامنه بزرگتر يا كوچكتر در همه تستها استفاده كنيم.

زمان تحريك بين گوشي و تفاوتهاي شدتي:

مطالعات سايكوفيزيكي متعددي در مورد تاثيرات شدت تحريك و زماننمایندگی سمعک اینترتون رسيدن سيگنال بر درك شنوايي دو گوشي، نظير جهت يابي اصوات، صورت پذيرفته است. وقتي يك مزيت اندك زماني (مثلا در حدود ms1) يا شدتي (5 دسي بل يا كمتر) براي تحريك كليك به يك گوش مي رسد وجود دارد، درك بيمار يك صداي منفرد خواهد بود كه از سمت گوش پيشگام يا گوشي كه صداي بلندتر دريافت كرده، شنيده مي شود.

با افزايش زمان پيشگامي Lead Time يا عدم توازن بلندي، به نظر مي رسد كه صدا به سوي گوش داراي مزيت، حركت مي كند. بسياري از محققين ABR را براي ارزيابي الكتروفيزيولوژيك يكي يا هر دوي اين عوامل در عملكرد شنوايي به كار بسته اند.

تفاوتهاي زمان بين دو گوشي و يا شدت بين دو گوشي، ممكن است تغييرات در امواج ديررس تر ABR نظير VI و VII ايجاد كنند، اما جزء BI براي اين عوامل تحريكي شاخص حساس تري به شمار مي رود.

Furst و همكاران (1985)، بين اولين قله عمده ABR BI و درك تفاوتهاي زمان و شدت بين دو گوشي كه به صورت سايكو فيزيكي اندازه گيري شده بودند، ارتباط پيدا كرد. جزء BI هنگاميكه افراد، محركهاي دو گوش كليك را به صورت تركيب شده (Fused) دريافت مي كردند، ثبت مي شد. به اين معني كه اگر چه مجموعه هايي از محرك كليك، به هر گوش جداگانه ارائه مي شد، فرد تنها يك مجموعه منفرد را مي شنيد.

هنگاميكه تفاوت در زمان رسيدن كليك بين دو گوش (تفاوت زمان بين دو گوشي ITD) از 1 ميلي ثانيه فراتر مي رفت، درك كليك به سوي گوش پيشگام Leading ear حركت مي كرد و جزء BI ديگر مشاهده نمي شد.

با تغيير شدت كليك ارائه شده به يك گوش در قبال گوش ديگر، درك كليك به سوي گوش بدون كاهش (شدت بيشتر) حركت مي كرد و دامنه جزء BI كاهش مي يافت.

هنگاميكه تفاوت شدت بين دو گوشي، بالاي 30 تا 35 دسي بل بود، ثبت جزء BI ادامه نمي يافت و فرد تنها يك محرك تك گوشي را درك مي كرد (در گوشي كه سطح شدتي بالاتري داشت)


Emerson و همكاران، (1982)، داده هاي پلاريته محرك در ABR را در تعدادي افراد خلاصه كردند. اين افراد قابل توجه عبارت بودند از 45 فرد كه شنوايي و وضعيت CNS نرمال داشتند و 600 بيمار با پاتولوژيهاي متفاوت. توزيع اين بيماريها مشخص نشد، ليكن در بين آنها MS برجسته تر بود. در افراد طبيعي، موج I معدل زمان نهفتگي كوچكتري را به صورت قابل توجهي براي كليك انبساطي نشان داد. (0.05 ms)، در صورتيكه معدل تفاوت قطبيت در امواج III و V (0.02 ms براي هر كدام)، قابل توجه نبود.

در نتيجة اين تاثير پلاريته، بر زمان نهفتگي موج I در مقابل موج V، فواصل زمان نهفتگي بين I تا V براي محرك انبساطي، اندكي بيشتر بود (البته معنادار). محرك انبساطي باعث جدايي آشكار تر موج IV از موج V مي گرديد تفاوت قطبيت در زمان اندكي، بيش از مردان بود. در هيچ فردي، موج V به دليل بر عكس شدگي پلاريتي، ناپديد نشد. در افراد با شنوايي طبيعي، پلاريتة كليك تاثيري بر سطح تشخيص ABR نداشت.

علاوه بر تحقيقات پيش گفته، در مورد پلاريته كليك و ABR، تاثيرات پلاريته در محرك هاي وابسته به فركانس، كه شامل تن برست و <<باندهاي فركانسي انشقاقي با روش پوشش همان سويي>> مي شوند، نيز بررسي شده است.

يافته ها، تاثير واضحي را پيشنهاد كردند كه به صورت غير مستقيم با فركانس قیمت سمعک محرك مرتبط است. به اين معني كه در محرك هايي با فركانس بالاتر، تاثيرات كمتر پلاريته ديده مي شود و در محرك هايي با فركانس پايين تر، تاثيرات بيشتر پلاريته مشاهده مي گردد.

پاتولوژي سيستم شنوايي:

Borg و همكاران، 1982 مطالعة كاملي در مورد قطبيت محرك انجام دادند. محرك در اين مطالعه، يك پالس 2000 Hz haversine بود كه در سطح شدتي 75 يا 35 dBnHL و با نرخ ارائه مي گرديد. از 65 گوش نرمال، بيست گوش با اختلال شنوايي انتقالي، بيست و نه گوش با كاهش شنوايي شديد در فركانسهاي بالا و 17 گوش با اختلال شنيداري وراي حوني اطلاعات جمع آوري گرديد. براي گوش هاي نرمال، زمان نهفتگي موج V به صورت معدل، 0.1 ميلي ثانيه براي محرك كليك انبساطي، كوتاهتر بود (نسبت به محرك انقباضي)، اما 30 درصد از گوشها، اين تاثير را به صورت معكوس نشان مي دهند. بياد بياوريد كه، با قاعده طول موج، يك تفاوت 0.25 ميلي ثانيه اي براي محرك 2000 هرتز قابل انتظار است. تفاوتهاي پلاريتي قابل مقايسه براي زمان نهفتگي موج V در گوشهايي با اختلال انتقالي ديده مي شود.


فیلترینگ فعالیت الکتروفیزیولوژیک در حین ارزیابی ABR با فیلترهای آنالوگ در حین ثبت پاسخ از طریق سخت افزار سیستم، امکان پذیر است. در حالیکه فیلترینگ دیجیتال غیر خطی، فاز فعالیت ABR را دچار اعوجاج می کند، و باعث تغییرات زمان نهفتگی اجزاء می شود. (معمولاً افزایش). عواملی که مربوط به مقدار اعوجاج فاز یا زمان نهفتگی می شوند، شامل شیب یا میزان کاهش (Rolloff) در اکتاو، دامنۀ فیلتر می شوند.

پردازش شنوایی به صورت ارائه ی دو صوت پی در پی که طیف قدرت سمعک اینترتون یکسان اما طول متفاوتی دارند تعریف می شود . فرد مورد آزمون باید مشخص کند که طول کدام صوت بیشتر است. کریلمن و آبل به این نتیجه دست یافتند که با کوچکترین افزایش قابل تشخیص، دلتا تی، باعث افزایش طول صوت پایه، تی، می شوند. یافته های آبل نشان می دهد که برای

T=10, 100 va 1000 ms ، دلتا تی تقریبا برابر است با 4 ، 15 و 60 ms . بنابراین، رابطه ی کسری وبر ، دلتا تی بر تی، با افزایش T کاهش پیدا میکند. نتایج نسبتا مستقل از سطح کلی محرک بودند و برای نویز انفجاری با پهناهای باند متفاوت و انفجارهایی با موج سینوسی 1000 Hz یکسان بودند.

آبل نتایج تقریبا متفاوتی را برای طول پردازش فاصله ی سکوت بین دو نشانگر را بیان کرد. برای فواصل سکوت، T کمتر از 160 ms ، نتایج نشان دادند که پردازش با افزایش سطح نشانگرها بهبود پیدا کرد. تابعی که DeltaT/T را به T مربوط می کرد، غیریکنواخت بود و به T=2.5 ms کمترین مقدار و برای T=10ms با بیشترین مقدار افزایش را پیدا کرد. مقدار عبارت DeltaT برای پایه ی زمانی 10 میلی ثانیه از 6 تا 19 میلی ثانیه و برای 320 میلی ثانیه بین 61 تا 96 ms بود.

دیوینی و دنر از افرادی که مورد آزمایش قرار میگرفتند میخواستند که فاصله ی سکوت که دو فاصله ی 20 ms بود تشخصیص دهند. وقتی نشانگرها در یک سطح انفجار سینوسی یا نویز داشتند، اجرای نشانکرها یکسان بود و فرکانس مرکزی و پهنای باندشان تغییر میکرد. در مقابل یافته های آبل، DeltaT/T تقریبا برای زمان های 25 تا 320ms مستقل از T بود. آستانه ها به طول قابل توجهی کمتر از مقدای بودند که آبل گزارش کرده بود. برای T=25 ms برابر با 1.7 ms و برای T=320 ms برابر با 15 ms بود. این نتیجه ممکن است به دلیل آزمایش های دراز مدت افرادی باشند که دیونی مورد مطالعه قرار می داد.


تخصیص منفصل

به طور کلی، این قاعده که به قاعده ی ایگنس معروف است، بدین معنی است که یک جزء قیمت سمعک ویدکس در صوت می تواند تنها به یک صوت در یک زمان اختصاص داشته باشد. به عبارت دیگر، وقتی یک جزء مورد استفاده قرار گیرد، نمی توان آن را در جزیان دومی مورد استفاده قرار داد. برای انواع خاصی از محرک ها، سازمان بندی ادراکی ممکن است مبهم به نظر برسد زیرا بیش از یک روش برای تفسیر حس اطلاعات ورودی وجود دارد. وقتی یک عنصر مربوط به یکی از جریان ها باشد، درک آن ممکن است بسته به آن جریان که شامل عنصر است تغییر یابد.

مثالی در این باره توسط برگمن و رودنیکی فراهم شده است. آنها مجموعه ای از چهار تن کوتاه را در توالی های سریع ارائه کردند. دو تا از تن ها ، ایکس، فرکانس یکسانی داشتند اما تن میانی، آ و ب، متفاوت بودند. توالی تن چهارم یا ایکس آ ب ایکس یا ایکس ب آ ایکس بود. شنوندگان می بایست ترتیب آ و ب را تشخیص دهند. این کار سخت از زمانی بود که تن آ ب به صورت جداگانه اتفاق می افتادند زیرا آ و ب به صورت بخشی از الگوی طولانی چهار تنی شنیده می شدند، کهع شامل دو تن اخلالگر به نام های ایکس نیز بودند. سپس آنها این دنباله ی چهار تنی را در یک دنباله ی طولانی تر به نام تن کپتور تعبیه کردند. وقتی تن های کپتور فرکانسهای نزدیک به تن های اخلالگر را داشتند، آنها را به صورت جریان های جداگانه ی ادراکی تبدیل میکردند، و تن آ ب را در جریان خودشان قرار می دادند. این کار باعث شد ترتیب آ و ب به آسانی تشخیص داده شود. به نظر می رسد که تن های ایکس نمی توانند به عنوان بخشی از هر دو جریان شنیده شوند. وقتی تنها یک جریان موضوع شنیدن و توجه است، دیگری ممکن است به عنوان از بین بردنده ی اخلالگرها از دایره ی توجه شنونده عمل کنند. باید توجه کرد که قاعده ی تخصیص منفصل همیشه کاربردی نیست، مخصوصا در مواقعی که دو یا بیشتر از دو ساختار ادراکی وجود دارند. در همچین مواقعی، یک عنصر صوتی ممکن است به صورت بخشی از جریان و حتی بیشتر از یک جریان شنیده شوند.


بسیاری از علائم مختلف فیزیکی ممکن است برای استخراج اشیاء ادراکی مربوط به منابع فردی که باعث صوت ورودی پیچیده و آتیک می شوند مورد استفاده قرار میگیرند. این فرآیند دارای دو جنبه است: گروه بندی تمامی اجزای فرکانس به طور همزمان که از یک منبع در یک لحظه منتشر می شوند و اتصال در طول زمان فرکانس های متغیر که یک منبع در یک لحظه تولید می کند. این دو جنبه گاهی اوقات به صورت همزمان و گروه بندی های متوالی توصیف می شوند.

اکثر آزمایشات در گروه بندی ادراکی تاثیر گروه بندی یک ویژگی خاص صوت را مورد مطالعه قیمت سمعک ریساند قرار می دهند. به عنوان مثال، نواک آنها، موقعیت ذهنی، یا کیفیت صدا. این آزمایشات نشان می دهند که نشانه ای که برای یک جنبه موثر است ممکن است برای جنبه ای دیگر بی تاثیر باشد. همچنین، تاثیر این علائم ممکن است برای گروه بندی های همزمان و پی در پی متفاوت باشند.

سرنوشت مشابه

اجزای متفاوت فرکانس از یک منبع صدا غالبا به صورت خیلی منسجم متفاوت هستند. آنها گرایش دارند که با هم شروع و تمام شوند، شدت و فرکانس آنها همزمان تغییر پیدا کند. این واقعیت که توسط سیستم ادراکی پردازش می شود، باعث می شود که سرنوشتی مشابه برای این فرکانس وجود داشته باشد : اگر دو یا بیشتر از دو جزء در یک صوت پیچیده باعث تغییرات مشابهی در یک زمان شوند، آنها به صورت بخشی از یک صوت شنیده می شوند و گروه بندی می شوند.

دو مثال از این سرنوشت مشابه قبلا توضیح داده شد. اولین مورد مربوط می شود به نقش شروع و پایان صوت ها. اجزای این صوت اگر به طور همزمان شروع شوند و پایان یابند با هم در یک گروه قرار میگیرند در غیر اینصورت، جریان های متفاوتی را شکل می دهند. ناهمزمانی های شروع که برای جدایی دو تن پیچیده ضروری هستند، بزرگ نیستند و تنها حدود 30 ms طول می کشند. این ناهمزمانی ها که در موسیقی مشاهده می شود، غالبا به بزرگی یا حتی بزرگتر از این است، بنابراین، وقتی به موسیقی پلی فونیک گوش میدهیم، قادر هستیم تا به طور جداگانه خط ملودیک هر آلت موسیقیایی را بشنویم. در مرحله ی دوم، اجزایی که از نظر دامنه به صورت همزمان تعدلیل شده اند در یک گروه قرار میگیرند. در حال حاضر، شواهد کمتری وجود دارد که انسجام مدلاسیون در فرکانس بر روی ادراک این گروه بندی تاثیر دارد. اگرچه مدلاسیون فرکانس گروهی از این اجزا در صدای پیچیده می تواند باعث بهبود و جداسازی اجزا از یک زمینه ی بدون تغییر شوند.


بنابراین، نشانه هایی که توسط لاله ی گوش فراهم می شود برای صداهایی با پهنای باند فرکانس بالا موثر هستند. بااین حال، انعکاس از ساختارهای دیگر، مثل شانه ها، باعث تغییر طیف در فرکانس های پایین می شود و این کار ممکن است برای پردازش صوتهایی که از سمت جلو و عقب میآیند مهم باشند.

قاعده ی جبهه ی موج اول

درزندگی روزمره، صدایی که از یک منبع می آید از طرق مختلف به گوش می رسد. بعضی از آنها قیمت سمعک سونیک مستقیما به گوش می رسند اما تعداد بسیار زیادی ممکن است تنها بعد از انعکاس از یک یا چندین سطح دیگر به گوش برسند. اما، شنوندگان غالبا از این انعکاس ها آگاه نیستند و این انعکاس ها تاثیر بسزایی در محلی سازی صداها ندارند. دلیل این کار به نظر می رسد در پدیده ای به نام "قاعده ی جبهه ی موج اول" باشد. وقتی چندین صدا به طور پی در پی به گوش می رسند ( صدای اصلی و انعکاس های آن) صداها هنگام درک به صورت یک تک صوت شنیده می شوند ( سرکوب اکو) و مکان تمام صداها توسط مکان صدای اولیه (مستقیم) تعیین می شود. بنابراین، این انعکاس تاثیر کمتری در درک جهت صدا دارند. علاوه بر این، آگاهی متری نسبت به انعکاس ها وجود دارد اگرچه ممکن است کیفیت و بلندی صدا تغییر کنند. قاعده ی جبهه موج اول تنها برای صداهایی که ناپیوسته و گذرا هستند رخ می دهد مثل سخنرانی یا موسیقی. اگر سطح این صداها 10 دسیبل یا بیشتر باشد ، این صداها را می توان مورد تحزیه و تحلیل قرار داد. اما، در شرایط عادی، این قاعده در مواقعی که انعکاس ها زیاد هستند، نقش مهمی در محلی سازی و تشخیص صداها ایفا می کند.

تحلیل شنوایی صحنه

به ندرت اتفاق می افتد که صدایی که به گوشمان می رسد تنها از یک منبع بیاید. غالبا، صدا از چندین منبع مختلف نشئت می گیرد. اما، ما قادر هستیم تا ترکیب صدا ها را تجزیه کرده و هر صدا را جداگانه درک کنیم. شیء شنوایی می تواند به صورت مفهومی از عناصر صوتی چندگانه در یک کلّ منسجم که از یک منبع سرچشمه میگیرند تعریف گردد. همانطور که قبلا بحث شد، سیستم شنوایی محیطی به صورت یک تحلیل گر فرکانس عمل میکند و اجزاء فرکانس های مختلف را از هم جدا می کند. در قسمتی از مغز، بازنمودهای درونی این اجزاء باید به منابع مناسب خودشان اختصاص داده شوند. اگر ورودی از دو منبع آ و ب بیاید، اجزاء فرکانس باید به دو گروه تقسیم شوند. عناصری که از منبع آ می آید باید به یک منبع اختصاص داده شوند و عناصر منبع ب هم باید از جایی دیگر بیایند. فرآیند انجام این کار را گروه بندی ادراکی می گویند. نام دیگر این فرآیند تحلیل شنوایی صحنه است. فرآیند جداکردن عناصری که از دو یا چندین منبع می آیند، تفکیک نیز نامیده می شود.


سیگنالهايآزمایشی:

سیگنال هاي تست متنوعی در آنالیز کننده هاي جدید سمعک سمعک هوشمند زیمنس وجود دارد. شامل تون خالص پایدار،

نویز تصادفی کاذب پایدار، تون هاي خالص مدوله شده، نویز مدوله شده و گفتار واقعی هستند.

همواره باید به خاطر داشت که هنگامی که سمعک را با تراکم یا هر ویژگی پردازش تطابقی دیگر

تست می کنیم ، نتایج به دست آمده فقط براي سیگنال تست استفاده شده معتبر است. در حالی که

ممکن است تعمیم عملکرد اندازه گیري شده با سیگنال هاي تست ساده تر براي سیگنال هاي

پیچیده راحت و اغوا کننده باشد ولی اشکال انجام چنین کاري وابسته به سمعک است و وقتی

تفاوت سیگنال ها افزایش یابد این مشکلات هم زیادتر می شود.

در شکل 36.1 نشان داده شده ، سیگنال تست ،با جایگذاري یک میکروفون کالیبره شده کوچک نزدیک اجزاء میکروفون سمعک و ارزیابی SPL اندازه گیري شده براي کنترل سیگنال رسیده از

بلندگو، کنترل می شود. این کار به عنوان روش فشاري شناخته شده است و روش پیشنهاد شده در

تعیین خصوصیات سمعک استاندارد امریکاست. روش جانشینی نیز ممکن است براي کنترل سیگنال تست به کار رود. در این مورد یک مرحله یکسان سازي از قبل براي تست انجام میشود.

در این مرحله میکروفون از کوپلر خارج می شود و براي ارزیابی میدان صوتی(سوند فیلد) نزدیک میکروفون سمعک به کار می رود. وقتی که یک سیگنال الکتریکی شناخته شده از بلندگو ارائه شود.براي دقت بیشتر، تمام اشیا باید درست همان طور که در طول تست خواهند بود، درون محفظه تست قرار داده شوند و یک میکروفون مصنوعی باید در کوپلر نصب شود. پس از مرحله یکسان سازي میکروفون مصنوعی و میکروفون کوپلر براي تست هاي بعدي تغییر داده می شوند.


تأیید و میزان سازی مناسبOSLP 90 :

حداکثر خروجی سمعک در همه ی بیمارانی که قادر به نشان دادن بلندی نا مناسب یا بیش از حد هستند بایستی بصورت فعال ارزیابی شود. به علت OSPL 90 بیش از حد، که عامل یک آزمایش اولیه ی منفی شدید در سمعک هاست، ارزیابی خروجی حداکثر بایستی نمایندگی سمعک برنافون در تعیین فیتینگ نسبت به پیگیری اولیه اعمال شود. تناسب حداکثر خروجی بایستی در پیگیری اولیه بیشتر ارزیابی شود. حداکثر خروجی بوسیله پرسیدن از مریض در مورد ارائه ی شدت بلندی صداها در کلینیک ارزیابی گردد و بوسیله پرسیدن از بیماران در مورد عکس العملشان به شدت صداها، بعد از آنکه یک فرم برای استفاده از سمعک ها در محیط های خانگی داشته اند، ارزیابی می شود (پانل را ببینید). یاد آوری می شود که هر متغیر که در پیوند آتیکی اعمال می شود (ونت ها،دمپرها،پروفایل ساند بور) در طول فیتینگ اثر مشابه بر حداکثر خروجی خواهد داشت که آن ها روی بهره دارند.

هشدار:

اندازه گیری های گوش واقعی در 80 یا 90 dBSPL :

اگر 90 dBspl خیلی بالا باشد، ارائه سطح ورودی 80 یا 90 dBspl می تواند تجربه ابتدایی ناخوشایندی برای مریض باشد. این امر به روش های زیرحداقل می شود:

ابتدا در 70 dBspl جاروب نمائید.

توضیح دهید که صدا بایستی بلند باشد اما هرگز نباید عامل ناراحتی باشد.

دوباره به بیمار اطمینان دهید که شما جاروب را بسرعت متوقف خواهید کرد سپس به بیمار این امر را نشان دهید.

ارزیابی حداکثر خروجی سمعک:

ابتدا مطمئن شوید که صداها باعث ناراحتی نمی شوند.

1- چندین شدت صدا شامل یک جاروب تون خالص یا تون واربل در 80 یا 90 dBsplبه بیمار ارائه دهید. بوسیله ی صدا های کمی پیچیده در طیف غالب فرکانس پایین و فرکانس بالا تکمیل شود. این موارد می تواند بوسیله ادیولوژیست تولید شود. سطح دقیق آنها موضوع ارائه شده ای نیست که آنها به طور کافی برای اشباع شدید هستند. صداهای سطح بالای مناسب به آسانی میتواند بوسیله ضربه زدن به یک فنجان بوسیله ی قاشق، کف زدن دست و بلند صحبت کردن نزدیک بیمار (یا با استفاده از گفتار ضبط شده) اعمال گردد. در هر کدام از موارد توضیح به بیمار که برای اعمال صداها که بایستی بلند باشد اما ناراحت کننده نمی باشد و آنکه شما نیاز به تعیین بلندی نشان دارید، به طوری که شما بتوانید به طور مناسب سمعک را تطبیق و تنظیم نمائید.


Hashimoto و همكاران (1981)، ماكزيمم دامنه موج V و كوتاهترين زمان نهفتگي را با الكترودي كه روي منطقه فرونتال در سمت ديگر سوي تحريك قرار داده شده، ثبت كردند (مكان مرجع noncephalic) اين مكان در ارزيابيهاي ديگران استفاده شده است.

مزاياي عمده اي از نظر كلينيكي در جايگذاري الكترود noninverting در محل رستنگاه مو در پيشاني، نزديك مكان Fz، بجاي ورتكس وجود دارند:

اول: نيازي به آماده كردن پوست و محكم كردن الكترود با چسب در روي جمجمهکلینیک شنوایی سنجی (ورتكس) وجود ندارد.

دوم: در برخي بيماران، مكان ورتكس براي الكترود، از نظر تكنيكي بهترين نيست، يا اينكه از نظر كلينيكي امكان پذير نيست. در نوزادان نياز به سابيدن خشن پوست سر (فرونتال) مرتفع مي شود. بيماران صدمه ديده مغزي، اغلب يك مانيتور فشار داخل جمجمه اي يا پانسمان روي سرشان دارند.

بنابراين، مكان بالاي پيشاني، باعث ثبات مكان قرارگيري در بين افراد مي شود. بدين ترتيب داده هاي هنجار يابي شده براي آرايش هاي مختلف باتوجه به ثبات مكان بالاي پيشاني امكان پذير مي شوند. براساس نتايج Starr و Squires (1982) مكان پيشاني در اغلب افراد، توام با دامنه بزرگ موج I نسبت به مكان هاي خلفي در خط وسط است. (مثلا Cz)

در بزرگسالان بالاي پيشاني Fz به عنوان مكان الكترود noninverting با دامنه اندكي بزرگتر براي موج III و دامنه كوچكتر براي موج V در مقايسه با ورتكس (CZ) همراه است. در نوزادان اين الگوي دامنه براي موج III و V معكوس مي شود.

با اين آرايش دو قطبي مرسوم، هر دو الكترودهاي noninverting (ورتكس يا پيشاني) و inverting (لوبول يا كانال گوش همسو با تحريك) با توجه به فعاليت الكتروفيزيولوژيك در سر نظير AER (فعاليت مغزي) فعال هستند. منابع dipole (مولد) AER بين اين دو الكترود واقع شده اند. بعضي از مولدها (مثلا عصب هشتم) به الكترود inverting (ماستوئيد يا لوبول) نزديك تر هستند، در حاليكه برخي ديگر (مثلا هسته لترال لمينسكوس يا Inf coniculus) به الكترود noninverting نزديك تر هستند. (ورتكس پيشاني)

پاسخ ثبت شده با آرايش مرسوم، به شدت پويا است و به عنوان تابعي از عملكرد زمان و مكان توليد تغيير مي كند. ممكن است تداخل هاي غيرقابل پيش بيني در بين ويژگيهاي پاسخ منتقل شده از هر كدام از الكترودها، وجود داشته باشند.


موج BD، علاقة بيشتري را نسبت به آناليز سادة امواج دو گوشي و يك گوشي، برانگيخته است، زيرا به نظر مي رسد كه شاهد كلينيكي براي تداخل دو گوشي باشد كه فعاليت انتخابي نرون هاي ساقة مغز را در تحريك دو گوشي، منعكس مي كند. هدف غائي اين مطالعات، توسعة يك شنوایی سنجی شاخص الكتروفيزيولوژيك براي بررسي فرآيندهاي (دو گوشي)، نظير لوكاليزاسيون، لتراليزاسيون، و fusion است. يك مزيت اضافي كلينيكي در اين روش مي تواند ارائه اطلاعات دقيق در مورد خاستگاه برخي پاتولوژيهاي معين CNS باشد.

برخلاف اين گزارش هاي جامع در حمايت از BD به عنوان يك يافتة ABR ويژه، گزارش هاي كلينيكي ديگري نيز وجود دارند كه بيان مي كنند، كه تداخل دو گوشي در بهترين حالت، خيلي اندك است. اين اطلاعات بيان مي كنند كه BD اغلب حتي در افراد طبيعي، ثبت نمي شود. حتي هنگاميكه وجود دارد، ممكن است ناشي از عوامل مغشوش كننده در ثبت ABR باشد، عواملي نظير، تغييرات اندازه گيري آرام در امواج يك گوشي و دو گوشي، عبور انرژي آكوستيكي (Crossove) در سطوح شدتي بالا، تفاوتهاي سهوي در سطح شدت موثر براي تحريك يك گوشي در مقابل دو گوشي، يا غير قرينگي خيلي اندك در سطح ساقة مغز براي راست و چپ.

مباني فيزيولوژيك تداخل دو گوشي:

مكانيزم تداخل دو گوشي در ساقة مغز بسيار زودتر از پيدايش ABR، مورد تحقيق و توصيف قرار گرفته است. منشا آناتوميك BI براساس ABR هنوز مورد بررسي است. نتايج تجربيات با حيوانات، تاييد كرده اند كه فعاليت مربوط به تحريكات دو گوشي در بعضي ساختارهاي معين در ساقة مغز، شكل مي گيرد. علاوه بر اين، ضايعاتي كه به طريق آزمايشگاهي در راهها و ساختارهاي شنيداري ويژه ايجاد شده، شواهدي در مورد اجزاي BI و خاستگاه آنها نشان داده است. مناطق عمدة آناتوميك كه در اين تحقيق مورد علاقه بوده اند، عبارتند از: هستة داخلي جسم ذوزنقه اي هستة زيتوني فوقاني خارجي، هستة زيتوني فوقاني داخلي و Inferior Colliculus. در هر صورت، در اين مورد كه كدام ساختارهاي ويژه، باعث تغييرات ABR، در قبال تفاوتهاي زمان بين دو گوشي و شدت بين دو گوشي در حيوانات، هستند، اجماعي، حاصل نشده است. علاوه بر اين خاستگاه آناتوميك BI در ABR در ساقة مغز، ناشناخته است.


علاوه بر اين، احتمال دارد كه بخش هاي دخيل در حون براي پاسخ ABR به ازاي اجزاي متفاوت، مثل نوع موج (مثلاً موج I در مقابل موج V) يا شدت تحريك، تفاوت داشته باشند.

مثلاً به نظر مي رسد كه موج I، فعاليت مناطق قاعده اي تر را منعكس مي كند سمعک استارکی در صورتيكه، موج V، ممكن است فعاليت مناطق راسي تر را نشان دهد.

همچنين در سطوح تحريكي بالا، گسترش فعاليت به سمت راس، ديده مي شود، در صورتيكه در سطوح شدتي پايين تر، فعاليت بيشتر محدود به مناطق قاعده اي است. اين نكات در تفسير كلينيكي دقيق يافته هاي ABR، اهميت دارند.

وقتي كه از محرك، در ارزيابي كلينيكي ABR سخن مي رود، دو اصل عمدي را مي بايست - به خاطر سپرد:

اول: ويژگي فركانسي Frequency Specifity محرك رابطة معكوس با ديرش محرك (duration) دارد. (منظور از ويژگي فركانسي (F.S) تمركز انرژي در يك محدودة فركانسي معين است). با محرك خيلي كوتاه، انرژي در طول فركانسهاي بيشتري توزيع مي شود، در صورتيكه محرك با ديرش طولاني تر، (شامل خيز/ افت و پلاتو) طيف محدودي دارد.

دوم: معمولاً ارتباط مستقيم بين ديرش پاسخ و ديرش محرك وجود دارد، به اين معني كه، پاسخهاي كندتر، (با زمان نهفتگي بيشتر) با محركهاي كندتر (با شروع طولانيتر و ديرش بيشتر) بهتر برانگيخته مي شوند در حاليكه، پاسخهاي سريعتر ( با زمان نهفتگي كوتاه تر) به محركهاي سريعتر (شروع كوتاه تر و ديرش كمتر) نياز دارند.

اگرچه موثرترين محرك براي برانگيختن ABR، كليك است، اما فقدان ويژگي فركانسي درآن يك كاستي در ارزيابي الكتروفيزيولوژيك عملكرد شنيداري در نوزادان و كودكان و بويژه جهت برآورد حساسيت شنوايي در مناطق فركانسي مختلف مي باشد. اخيراً استفاده از سيگنال هاي تن برست به عنوان تكنيك برتر در تخمين فركانسي عملكرد شنوايي معرفي شده است. نياز به يك روش الكتروفيزيولوژيك، براي برآورد حساسيت شنوايي به صورت قابل توجهي با شروع برنامه جهاني غربالگري شنوايي نوزادان (UNHS) بيشتر شده است. نوزادان در بدو تولد اگر از مرحلة غربالگري گذر نكنند، مي بايست بزودي طي چند ماه اول پس از تولد مورد پيگيري قرار گيرند. اگر شكست در غربالگري تاييد شود، اديومتري تشخيص ضرورت دارد. يك جزء حياتي اين فرآيند تشخيص برآورد حساسيت شنوايي در فركانسهاي مختلف در گسترة 500 تا 4000 هرتز است. در نوزادان، حساسيت شنوايي در اين منطقه فركانسي براي درك گفتار و براي يادگيري زبان و گفتار، بسيار مهم است. از نظر زماني، برآورد دقيق و وابسته به فركانس حساسيت شنوايي در دو تا 4 ماه پس از تولد، يك پيش نياز اساسي براي درمان اديولوژيك مطلوب اين نوزادان مبتلا به اختلال شنوايي محسوب مي شود. داشتن اطلاعات دقيق از حساسيت شنوايي براي فيتينگ موفق سمعك، حياتي است. با توجه به اهميت ارزيابي وابسته به فركانس الكتروفيزيولوژيك در برآورد حساسيت شنوايي نوزادان و كودكان، فصل جداگانه اي از اين كتاب به اين مبحث اختصاص يافته است.


Filtering یا صاف کردن :

فیلتر کردن یک عامل مهمی در اندازه گیری پتانسیل برانگیخته شنوایی است. فیلتر کردن سمعک حونی دیجیتالی به صورت offline ( بعد از جمع آوری اطلاعات ) در افزایش کیفیت شکل موج موثر است ، به خصوص وقتی که فعالیت الکتریکی در بالا یا پایین محدوده فرکانسی پاسخ در شکل موج موجود است. فعالیت موجی آهسته slow-wave ( فرکانس پایین) با دامنه بزرگ به میزان های متفاوتی در ثبت به صورت همانسویی و دگرسویی توسط فیلتر 30-3000 هرتز به طور واضح آشکار است. استفاده از فیلتر دیجیتالی 150-3000 هرتز وما این جزء فرکانس پایین را حذف می کند و شناسایی موج V را در شکل موج تسهیل می کند. فعالیت فرکانس بالا توسط این نوع فیلتر تغییر نمی کند. فیلترکردن ممکن است اثرات نامطلوبی بر روی شکل موج ABR وارد کند اگر انرژی فرکانس پایین منجر به شناسایی اجزاء شود. با فرکانس های قطع بالاگذر 150 و 300 هرتز دامنه پاسخ به خصوص برای موج V کاهش می یابد. به هر حال هنوز در هر شکل موج همه اجزاء به طور واضح شناسایی می شوند. فیلتر بالاگذر اثر جدی تری بر روی شکل موج ABR در یک نوزاد تازه متولد شده دارد. با استفاده از فیلتر 30-3000 هرتز اجزاء ABR به طور واضح قابل مشاهده هستند. هنگامی که فیلتر بالاگذر به 150 هرتز و سپس 300 هرتز افزایش می یابد ، اجزاء ABR نامشخص می شوند و به طور قابل اعتمادی مشاهده نمی شوند. بنابراین فیلتر کردن می تواند برای افزایش شکل موج به کار رود ولی کیفیت شکل موج را نیز تخریب می کند. برای ABR ثبت شده از نوزادان، فیلتر کردن انرژی فرکانس پایین منجر به حذف کل پاسخ می شود و اشتباه جدی در

آنالیز و تفسیر ABR ایجاد می کند.

فاکتورهای شخصی غیرپاتولوژیک موثر بر ثبت ABR :

خصوصیات شخصی :

عوامل شخصی غیر پاتولوژیک ، عواملی هستند که ممکن است نتیجه ABR یا هر پتانسیل برانگیخته شنوایی دیگری را که در یک فرد ثبت می شود ( حتی در افراد دارای وضعیت سیستم شنوایی مرکزی و محیطی طبیعی ) تحت تاثیر قرار دهند. این عوامل عبارتند از :

سن

جنسیت

دمای بدن

وضعیت آروزال

توجه

داروها


ب) توسط کم کردن یک شکل موج بدون محرک ( فقط فعالیت زمینه ) از یک شکل موج پتانسیل برانگیخته شنوایی ثبت شده توسط یک محرک مناسب ، از نظر تئوری امکان پذیر است که یک شکل موج فاقد نویز مداوم EEG تولید کنیم. آنالیز طیفی شکل موج حاصل از فرایند تفریق ، کاهش فعالیت مغزی زمینه دارای فرکانس پایین را تایید می کند. این روش به طور معمول از نظر بالینی به کار نمی رود. مشکل این است که دو شکل موج( بدون محرک در مقابل محرک ) به طور همزمان ثبت نشده اند و بنابراین از محیط های EEG تا حدی متفاوت ناشی شده اند.

Smoothing یا صاف کردن اشکال موجی:

هموار کردن یک فرآیند دیجیتال است که همانطور که از اسم آن پیدا است بی نظمی های کوچک باتری سمعک قابل شارژ در شکل موج را حذف می کند و شکل موج هموارتری را تولید می کند. نویز فرکانس بالا ( با منشاء الکتریکی یا عضلانی ) ممکن است قله های کوچک زیادی تولید کند که اغلب بر روی اجزاء اصلی شکل موج پتانسیل برانگیخته شنوایی سوار می شوند. هموار کردن با استفاده از سه نقطه صورت می گیرد و یک روش معمول است. ولتاژ در یک نقطه اطلاعاتی واقعی در شکل موج توسط متوسط ولتاژها برای این نقـطه اطلاعاتی به اضافه دو نقــطه اطلاعاتی مجاور( یک نقطه مقدم و یک نقطه متاخر ) جایگزین می شود. در واقع هموارکردن یک معدلگیری در حال حرکت است که ممکن است شامل بیشتر از سه نقطه اطلاعاتی نزدیک به هم باشد. اشکال موجی کوچک که چین خورده اند توسط فرایند هموارکردن صاف می شوند. یک شکل موج منفرد می تواند به طور مکرری هموار شود بدون اینکه اعوجاج جدی در زمان نهفتگی ایجاد کند. وقتی که میزان زیادی آرتی فکت دارای فرکانس بالا در شناسایی اجزاء موجی مداخله می کنند ، استفاده از تکنیک هموار کردن به طور متعدد ممکن است مفید باشد. به هر حال ، تکرار فرایند هموار کردن سبب می شود دامنه اجزاء موجی کوچک کاهش یابد چون در فرآیند هموار کردن قله های واقعی شبیه قله های نویزی دارای فرکانس بالا عمل می کنند. اگرچه هموار کردن ظاهر شکل موج را بهبود می بخشد و آنالیز دامنه و زمان نهفتگی را تسهیل می کند ولی به ندرت سبب می شود اجزای موجی آشکار شوند که قبل از آن نمی توانستند کشف شوند.


تکنیک های آنالیز متنوع :

Cross-correlation از ابتدایی ترین و از جمله استراتژی های آماری به طور معمول گزارش شده برای آنالیز ABR است که از نظر بالینی در جمعیت های متفاوت بیماران برای تشخیص عملکرد بد شنوایی و غربالگری شنوایی نوزاد به کار می رود. اندازه گیری های Cross-correlation طبقه بندی شده از قبیل ماکزیمم ضریب همبستگی یا ضریب در یک ناحیه زمان نهفتگی مشخص شده بر اساس مقایسه ABR ثبت شده از یک بیمار با الگوهای قبلی جمع آوری شده از ABR هنجار در اشخاص به خوبی مشخص شده مثل مردان و ن و یا نوزادان در سنین متفاوت پایه ریزی شده اند.

یک آنالیز جالب این است که در آن سیگنال نوروفیزیولوژیک مثل ABR به یک سیگنال صوتی برای کشف شنیداری پاسخ تبدیل می شود. نمایش یک پاسخ برانگیخته به صورت یک صوت ، استراتژی معمول برای کنترل عملکرد عصب هفت در طی عمل است. نویسنده ها کشف ABR را از یک وظیفه مشاهده بینایی به یک وظیفه کشف شنیداری auditory detection تبدیل کردند. دانشمندان مختلفی اثر چندین تکنیک متفاوت را ( از قبیل صوت مرتبط با پاسخ به طور مکرر ، آهسته تر ،کوچکترین سمعک در زمان طولانی تر و با استفاده از تون خالص حامل مدوله شده توسط شکل موج ABR ) در مورد صحت کشف ABRتوسط شنوندگان مورد ارزیابی قرار دادند. از شنوندگان خواسته شد که یک پاسخ بله یا خیر نسبت به مــــحرک صوتی ارائه کنند. (بله در مــواردی استفاده می شود که پاسخ وجود دارد و خیر در مواردی استفاده می شود که پاسخ وجود ندارد. ). اگرچه آنالیز ABR با وظیفه کشف شنیداری امکان پذیر است، صحت روش مشاهده بینایی مرسوم بالاتر است.

علاوه بر الگوریتم های ذکر شده و توابع ( FSP و cross-correlation ) تنوعی از اندازه گیری های آماری در کشف عینی و آنالیز ABR به کار رفته اند و این روش ها عمدتا توسط گروه های بیومدیکال و مهندسان الکترونیک و دانشمندان شنوایی توسعه یافته اند و فقط بر روی اشخاص بزرگسال طبیعی از نظر شنوایی و عصب شناسی در محیط آزمایشگاه مورد بررسی قرار گرفته اند.

دو هدف کلی بیشتر تکنیک های آنالیز اتوماتیک و مبتنی بر کامپیوتر عبارت اند از :

تعیین وجود یا فقدان ABR

تفاوت قائل شدن بین پاسخ های طبیعی در مقابل غیر طبیعی

آنالیز مرسوم ABR بر اساس زمان نهفتگی و دامنه دو بعدی است و شامل محاسبات زمان ( زمان نهفتگی ) و دامنه پاسخ می باشد.

چند روش آنالیز ABR به صورت سه بعدی عبارت است از :

Three - channel Lissajous trajectory(3CLT)

Isochronic mapping

Three-dimentional dipole tracing(3DT)


معدلگیری مداوم سیگنال ، نویز را کاهش می دهد و کشف ABR را افزایش می دهد. به عنوان یک قانون کلی ، نویز کاهش می یابد ، هنگامی که معدلگیری سیگنال افزایش می یابد و نسبت سیگنال به نویز بزرگ تر می شود و میزان FSP افزایش می یابد. ( از 1.0 تا 3.0 ). در بیمارانی ارزانترین سمعک که ABR تحت شرایط اندازه گیری مناسب ( محرک ارائه شود و مشکلات تکنیکی وجود نداشته باشد ) تولید نمی شود ، پاسخ اندازه گیری شده تقریبا با نویز مشابه است و نسبت سیگنال به نویز تقریبا 1.0 می باشد. از طرف دیگر پاسخ اندازه گیری شده برای بیمارانی که ABR را تولید می کنند بزرگ تر از نویز است . در این موارد نسبت سیگنال به نویز بزرگ تر از 1.0 می شود. معمولا میزان FSP بزرگتر از 2.1 با وجود ABR سازگار است. در غربالگری شنوایی نوزادان توسط ABR میزان FSP بزرگ تر از 2.1 نتیجه PASS را نشان می دهد. نسبت سیگنال به نویز با F آماری با استفاده از یک میزان در یک نقطه منفرد در شکل موج ABR ارزیابی شد. بنابراین به طور خلاصه FSP نامیده می شود. محاسبات آماری میزان نسبت سیگنال به نویز در ABR توسط سیستم های پاسخ برانیگخته کنونی بر اساس یک نقطه اطلاعاتی منفرد پایه ریزی نشده اند ، بلکه بر اساس نقاط متعدد پایه ریزی شده اند. FSP یک تکنیک آنالیز اتوماتیک است و در بیشتر وسایل غربالگری شنوایی نوزاد استفاده شده است و برای شناسایی objective یا عینی پاسخهای برانگیخته شنوایی کورتیکال مثل MMN به کار می رود.


حروف TORCH عبارتند از :

توکسوپلاسموزیس T=toxoplasmosis

موارد دیگر شامل سیفلیس o=other

سرخجه r=rubella

سیتومگالوویروس c=cytomegalovirus (cmv)

هرپس سیمپلکس H= herpes simplex

=choana) روزنه های دوگانه ما بین حفره بینی و نازوفارتکس)

اکثریت نوزادان دارای اختلالات CHARGH میزانی از کاهش شنوایی دارند.

موارد ذکر شده در جدولنشانه های خطر برای عملکرد بد نرولوژیک و قیمت سمعک سونیک عملکرد بد احتمالی وراء حونی یا سیستم عصبی مرکزی شنیداری هستند . در جمعیت معمول نوزادان، آسیب شنوایی حون خیلی شایع تر از عملکرد بد شنیداری مرکزی است. شیوع آسیب های نرولوژیک و نشانه های خطر به طور قابل توجهی در جمعیت NICU بالاتر است. همچنین، مهم است که قبول کنیم ، فاکتورهای خطر انتخاب شده از قبیل بیلی روبین بالا، خفگی یا asphyxia مننژیت و cmv یا هر دو عملکرد بد شنیداری حونی و وراء حونی وجود دارند. احتمال وجود عملکرد بد شنیداری مرکزی ( آسیب شنوایی که می تواند به طور مضری کسب گفتار، زبان و عملکرد ارتباطی را تحت تاثیر قرار دهد) در بچه های با نشانه های خطر نرولوژیک دارای دو نشانه خیلی اساسی برای استراتژی مورد استفاده در شناسایی و تشخیص این نوزادان در برنامه غربالگری شنوایی است. در NICU، (جایی که بیشتر نوزادان دارای نشانه های خطر نرولوژیک یافت می شوند) ABR باید تکنیگ غربالگری اصلی و یا اولیه باشد. OAE به عنوان یک تکنیک غربالگری تنها در NICU ناکافی است. چون بچه هایی با آبنورمالی های قابل توجهی سیستم عصبی شنیداری مرکزی یا وراءحونی کشف نخواهند شد. همانطور که در بخش قبلی این فصل ذکر شد، ترکیب تکنیک های ABR و OAE در هر دو NICU و اتاق بچه های سالم شایسته است. به خاطر نسبت بالاتر نوزادان دارای عملکرد بد نرولوژیک در ABR,NICU باید به عنوان اولین تکنیک غربالگری شنوایی استفاده شود و برای نوزادانی که در ABR نتیجه fail را نشان دادند، باید OAE به عنوان تکنیک غربالگری ثانویه انجام شود. به این ترتیب عملکرد بد شنیداری حونی در مقابل وراء حونی تمایز داده می شود. همچنین نشانه های خطر نرولوژیک، علائمی برای کشف اولیه و تشخیص به موقع نروپاتی شنوایی دارند. بیشتر بچه هایی که سانجام به معیار لازم برای تشخیص نروپانی شنوایی می رسند ، توسط نشانه های خطر نرولوژیک لیست شده در جدول شناسایی می شوند.


این موارد بیشتر در بچه هایی با کاهش شنوایی شدید و دائمی و تایید شده یافت می شوند. نگرانی قابل توجهه در برنامه غربالگری شنوایی نوزاد شامل نشانه های خطری هستند (مثل خفگی شدید و تهویه مکانیکی) که نزدیک بالای دو لیست (فرکانس رخداد و همراه شده با کاهش شنوایی) قرار گرفته اند. افراد درگیر در شناسایی زود هنگام کاهش شنوایی در نوزادان باید با نشانه های خطر لیست شده درقیمت سمعک ریساند آشنا باشند و هر گونه تلاش برای ثبت نشانه های خطر و گزارش تاریخچه فامیلی و پزشکی انجام دهند. اگرچه نشانه های خطر اغلب در چارت های پزشکی بچه های موجود در NICU یافت می شوند، نسبت کوچکی از بچه های موجود در ایستگاه بچه های سالم همچنین در معرض خطر برای کاهش شنوایی هستند. تاریخچه فامیلی کاهش شنوایی شایع ترین نشانه خطر دربین بچه های سالم است.

اگرچه هر کدام از نشانه های خطر ممکن است به طور جدا ایجاد شوند تعدادی از آنها ویژگی های یک سندروم هستند و یا دربین مجموعه ای از آنومالی های مادرزادی متعدد و اختلالات کشف شده بلافاصله در بدو تولد یافت می شود . بیشتر از صد سندروم همراه با کاهش شنوایی انتقالی، حسی و یا مخلوط وجود دارند. یک مثال آترزی گوش است. بدشکلی شدید در رشد گوش می باشد و معمولاً گوش میانی و خارجی را دربرمی گیرد و کاهش شنوایی انتقالی متوسط یا شدید تولید می کند. آترزی گوش ممکن است به طور جدا ایجاد شود و یا در ترکیب با آنومالی های اتولوژیک کمتر آشکار (مثل فرورفتگی ها یا برجستگی های pre-auriculur یا tags) ایجاد شود و یا به عنوان بخشی از یک سندروم از قبیل سندروم Treacher- Collins ایجاد شود.

بچه هایی با سندروم تریچرـ کولین معمولاً علاوه بر آترزی گوش، نقایص قلبی ، کلیه، تناسلی و اسکلتی دارند. فرو رفتگی یا برجستگی های preaaricular اغلب به طور جدا اتفاق می افتند. (بدون هیچ نشانه یا آبنورمالی های صورتی - جمجمه ای یا اتولوژیک آشکار دیگر). Kugelman در سال 1997 وجود فرورفتگی ها یا برجستگی های preaaricular را در 507 نوزاد از هر 1000 تولد گزارش کرد. نویسنده ها گزارش کردند که در 19 درصد نوزادان دارای برجستگی و فرورفتگی جلوی گوش، آنومالی های مادرزادی وجود دارند. در تقریباً یک نوزاد از چهار نوزاد دارای فرورفتگی و برجستگی جلوی گوشی، کاهش شنوایی حسی عصبی و یا انتقالی تایید شده است. دو مجموعه از آنومالی های فیزیکی جدی که شامل آبنورمالی های گوش و کاهش شنوایی و یا نشانه های خطر برای کاهش شنوایی هستند تحت اسامی CHARGE و Torch نامگذاری شده اند. حروف CHARGE مخفف نقایص زیر است :

کلوبوم چشم، (نقص مادرزادی بخشی از بافت چشم C=Coloboma

آنومالی سر H=Head

آترزی choana در بینی(فقدان مادرزادی یا انسداد یک مجرا یا استنوزیس یا باریک شن یا تنگی مجرا a=atresia

عقب ماندگی رشد و یا پیشرفت r=retardation

تکامل ناقص یا هیپوپلازی دستگاه تناسلی g=genital

آنومالی گوش و یا آسیب شنوایی e=ear


اختلال انتقالی ملایم یا انسداد کانال شنوایی خارجی با vernix

مزایای روش ترکیبی ABR-OAE برای غربالگری شنوایی نوزاد.

تکنولوژی OAE این امکان را فراهم می کند که سطح شدت سیگنال برای ABR و همچنین برای سیگنال های OAE در گوش واقعی بیماران منفرد کالیبره شود.

کارایی غربالگری توسط یک استراتژی ترکیب شده OAE-ABR افزایش می یابد. یعنی بیشتر بچه ها می توانند به سرعت با OAE اتوماتیک غربالگری شوند و سپس نتایج refer در OAE بلافاصله و به طور ثانویه توسط AABR غربالگری شوند.

با ترکیب تکنولوژی های ABR و OAF، غربالگری شنوایی نوزادان منجر به میزان refer کمتر از 2 درصد و میزان مثبت کاذب کمتر از 2/0 درصد می شود.

میزان refer پایین موجب کاهش اضطراب والدین در فاصله زمانی بین غربالگری نوزاد در بیمارستان و غربالگری ثانویه یا ارزیابی تشخیصی می شود.

میزان پیگیری برای نوزادانی که در غربالگری شنوایی pass نشده اند، بسیار پایین تر از 95 درصد قیمت سمعک اتیکن هدف تنظیم شده توسط American Academy of Pediatrics است. هر چه قدر میزان refer پایین تر باشد، تعداد کمتری از بچه های دچار آسیب شنوایی برای پیگیری از دست می روند.

همچنین میزان refer پایین موجب می شود نیاز به ارزیابی های پیگیری تشخیصی کمتر شود و به طور چشمگیری هزینه کمتری برای شناسایی بچه دارای آسیب شنوایی صرف می شود.

استفاده ترکیبی از OAE و ABR در غربالگری شنوایی نوزاد موجب تمایز عملکرد بد شنیداری انتقالی در مقابل حسی و عصبی می شود. (قبل از مرخص شدن نوزاد از بیمارستان) به عنوان مثال ترکیب نتیجه refer در OAE با نتیجه pass در AABR یک اختلال محیطی مثل Vernix casseosus در کانال شنوایی خارجی و یا عملکرد بد ظریف گوش میانی را پیشنهاد می کند.

Vernix Casseosus = ماده روغنی مشتکل از سبوم و سلول های پوششی کنده شده که پوست جنین را می پوشاند.

این احتمال می تواند توسط تکنیک دیگری مثل تمپانومتری تایید شود. تمایز سریعتر انواع اصلی عملکرد بد شنیداری موجب مدیریت سریعتر و مناسب تر نوزاد می شود.

سرانجام، به کار بردن همزمان OAE و ABR در غربالگری شنوایی نوزاد منجر به شناسایی اولیه نروپاتی شنوایی در بچه های سالم و همچنین در واحد مراقبت ویژه می شود.

(Intensive care nursery)

نشان دادن نتیجه pass در OAE و نتیجه refer در AABR، نشان دهنده نروپاتی شنوایی است و انجام ادیومتری تشخیصی پیگیری را هشدار می دهد.

در حال حاضر با قابل دسترس بودن تکنولوژی OAE و AABR منطقی است که بپرسیم چگونه آنها با عملکرد آزمایش و ملاحظات اقتصادی در ارتباط هستند. تعداد قابل توجهی از پژوهشگران این ویژگی ها را برای غربالگری شنوایی با OAE و AABR بررسی کردند. به طور کلی، میزان failure نوزاد در غربالگری شنوایی و هزینه های غربالگری همراه آن برای تکنیک AABR نسبت به OAE کمتر است. مطالعه ای در سال 2002 توسط Lemons و همکارانش انجام شد. اطلاعات از 1500 نوزاد تازه متولد شده با استفاده از تکنیک OAE (TEOAE) و AABR به دست آمد. غربالگری OAE توسط ادیولوژیست انجام شد. درحالی که غربالگری AABR توسط پرستاران واحد نوزادان انجام شد.


در حال که ماکزیمم عدم تطابق امپدانس الکترودی 5kohms است.

وجود و یا عدم وجود پاسخ توسط FSP آماری تعیین شد. معیار برای نتیجه pass، میزان FSP=3/2 یا بزرگ تر بود. در آنالیز اطلاعات حاصل از غربالگری ABR ، OAE یک نشانه مستقلی از وضعیت سیستم شنیداری محیطی است. OAE در چهار فرکانس در سطح شدتی که فراترقیمت سمعک معمولی از میزان هنجار بود، ثبت شد. این حالت در همه گوش هایی که نتیجه pass را نشان دادند، وجود داشت. بنابراین ما فرض کردیم که همه گوش هایی که نتیجه pass را نشان دادند دارای وضعیت شنوایی محیطی طبیعی بودند. براین اساس آزمایش بیشتری انجام نشد. هر گوشی که میزان FSP کمتر از 2/3 را نشان داد تحت عنوان نتیجه refer طبقه بندی شد. همه بچه هایی که نتیجه refer را در یک یا دو گوش نشان دارند، برای آنها ارزیابی تشخیصی کاملی به صورت سرپایی در طی چندین هفته بعد از غربالگری اولیه انجام شد. براساس آنالیز یافته های غربالگری شنوایی اولیه و یافته های ادیولوژیکی تشخیصی پیگیری، استراتژی غربالگری ترکیبی (ABR-OAE) دارای حساسیت بالا و ویژگی قابل قبولی است. علاوه بر این برای بچه هایی که در روش غربالگری شنوایی ترکیبی نتیجه refer را نشان دادند تمایز نوع اختلال شنوایی احتمالی توسط الگوهای بدست آمده در ABR و OAE امکان پذیر شد. جدول را ببینید.

جدول الگوی یافته های بدست آمده در استراتژی غربالگری ترکیبی (ABR و (OAE در ارتباط با نوع عملکرد بد شنیداری.

فرایند غربالگری

نوع اختلال

OAE

ABR

طبیعی

طبیعی

شنوایی طبیعی

غیرطبیعی

طبیعی

*اختلال انتقالی

غیرطبیعی

غیرطبیعی

اختلال حسی

طبیعی

غیرطبیعی

(نروپاتی شنوایی) اختلال عصبی


میزان تکرار محرک یا repetitions - متغیر - تعداد مناسب تکرار محرک یا Sweeps بر اساس تعداد محرک مورد نیاز برای تولید نسبت سیگنال به نویز کافی و مناسب برای کشف مطمئن موج V به طور بینایی و یا با استفاده از یک الگوریتم آماری تعیین می شود. برای محرک کلیک دارای سطح شدت 35dBnHL (بین 1000 تا 4000 سوئیپ مناسب و کافی است، میزان نویز موجود در طی غربالگری ABR عامل اصلی است که نسبت سیگنال به نویز را تحت تاثیر قرار می دهد و بنابراین تعداد قابل قبول ارائه محرک را کاهش می دهد.

مسکینگ یا پوشش گوش غیرآزمایشی - غیر لازم است یا لازم نیست. سطح شدت سمعک زیمنس اکسپرینس محرک مورد استفاده در غربالگری با استفاده از ABR (35dBnHL) خیلی پایین تر از حداقل سطح شدت لازم برای تقاطع صوتی یعنی کاهش شدت بین دو گوشی است.

حالت ارائه - تک گوشی - محرک باید فقط به گوش آزمایشی ارائه شود.

پارامترهای ثبت:

الکترودها:

الکترود غیر مع - FZ - در نوزادان مکان بالای پیشانی (FZ) به مکان ورتکس قابل ارجح است. قرارگیری الکترود غیرمع بر روی گوش دگرسویی( آرایش الکترودی افقی یا Ac-Ai) برای ثبت ABR مفید است، به خصوص وقتی که آرتی فکت الکتریکی بیش از حد در موارد استفاده از آرایش الکترودی همان سویی معمول (FZ-Ai) وجود دارد.

الکترود مع - Ai یا ریشه گردن - الکترود ریشه گردن (nonecephalic) منجر به ایجاد بزرگترین موج V می شود. بنابراین موجب کشف مطمئن تر موجV در سطوح شدتی تحریکی پایین می شود.

الکترود زمین یا common - Fpz - مکان پایین پیشانی برای الکترود زمین مرسوم است. اما الکترود زمین می تواند در واقع در هر جایی بر روی بدن قرار گیرد.


نقص آنزيم :

آبنورمالي هاي ABR در بچه هاي داراي نقص آنزيم پراكسيسم يافت شده اند. AKABOSHI و همكارانش در سال 1997 يافته هاي غيرطبيعي ABR را در دختر 21 ماهه با نقص آنزيم Peroxisomal bifunctinal يك اختلال مشخص شده توسط كاهش آنزيم پاكسيسم منفرد توصيف كردند. اين اختلال در دوره هنگام تولد آغاز شد. در ابتدا، در سن 3 ماهگي، موج I با زمان نهفتگي طبيعي مشاهده شد، اما زمان نهفتگي I-V به طور غير طبيعي طولاني بود. دامنه موج III و موج Vدر سن 11 ماهگي كاهش يافت و ABR در سن 15 ماهگي قابل كشف نبود. آبنورمالي هاي ABR به اختلال در نقش آنزيم Peroxisomal Bifunctinal در رشد نوروني يعني ميلين سازي بد (dysmyelination) قیمت سمعک معمولی نسبت داده شد.

ديابت شيرين Diabetes mellitus:

عوارض نرولوژيك ديابت شيرين و همچنين كاهش شنوايي محيطي در بزرگسالان و كودكان اتفاق مي افتد. به عنوان مثال Reske-Nielsen در كودكان دچار ديابت به مدت طولاني الگويي از تغييرات تخريبي منتشر در مغز، احتمالاً ثانويه به بيماري عروقي شديد و فراگير و آنژيوپاتي ( هر يك از بيماري هاي عروقي ) را گزارش كرد.

Sieger و همكارانش درسال 1983 تاخير زمان نهفتگي موج I-V را در بين كودكان دچار ديابت در مقايسه با اطلاعات هنجار گرفته شده از مقالات نيافتند. در مطالعه ديگر بر روي اطفال Sabo و ديگران در سال 1987 اطلاعات حاصل از ABR را براي 7 بيمار با ديابت جديداً تشخيص داده شده و 8 بيمار با ديابت ايجاد شده به اضافه كتواسیدوز حاد بررسي كردند. (كتواسيدوز : اسيدوز همراه با تجمع اجسام كتوني در مايعات و بافت هاي بدن) آبنورمالي هاي ABR در هر گروه يافت نشدند. به هرحال، بررسي اخير با مقياس وسيع شواهدی از آبنورمالي هاي ABR در كودكان دچار ديابت نشان داد. Katska و ديگران در سال 1998 يافته هاي اديومتريك پايه (مثلاً اديومتري تون خالص و اندازه گيري هاي ايميتانس گوش) و اطلاعات ABR را براي 37 كودك درمان شده با انسولين در محدوده سني 6 تا سال آناليز كردند. همه بيماران شركت كننده در مطالعه حساسيت


گلیومای ساقه مغز به همراه درگیری پل مغزی سبب آبنورمالی هایی در موج V می شود.) زمان نهفتگی تاخیر یافته-دامنه کاهش یافته یا فقدان دامنه ) آبنورمالی های ABR در مطالعه Weston به طور ثابت برای گوش تحریکی همان سویی به تومور ((IPSILATERAL یافت شدند، اما به طور ثابت با اندازه تومور مرتبط نبودند. بچه های دارای تومورهایی درسمعک اینترتون ناحیه Infratentorial آبنورمالی هایی در ABR نشان دادند، شامل: زمان نهفتگی بین موجی تاخیر یافته و فقدان کامل امواج.

تومورهای Infratentorial عبارتند از : medullablastomas ـ گلیوما - ganglioneurobloastoma - astrocytomas- arachnoid sarcomas)

تومورهای Supratentorial عبارتند از : craniopharyngeomas - astrocytomas (I-II-III) در نواحی متفاوت unspecified tumor in the left thalamus-germinoma- chromophobe adenoma- ependymoma-lipoma- optic nerve astrocytoma -

گهگاهی آبنورمالی های ABR در گروه Supratentorial با عملکرد بد ساقه مغز ثانویه به اثرات فشار داخل مغزی (به هم فشردگی کولی تحتانی) همراه می شوند. آبنورمالی ها در گوش مقابل به تومور برانگیخته شده به کمک ABR معمول است، (اثر فشار). تومورهای نزدیک عصب هشت معمولاً یافته های غیر قرینه تولید می کنند، در حالی که یافته های قرینه به تومورهای موجود در خط وسط ناحیه بطن چهارم مربوط می شود. ABR های متوالی ارزش بالینی در ثبت پیشرفت تغییرات پاتوفیزیولوژیک دارند. (شامل پیشرفت هیدروسفالی) نویسنده ها تاکید می کنند که اهمیت بالینی ABR بیان می کند که کشف تومورهای بزرگ آسان است اما برداشتن تومور به طور جراحی مشکل است یا غیرممکن است. توسط ABR ، ممکن است کشف تومورهای کوچک در تعدادی موارد امکان پذیر باشد و این حالت درمان جراحی مؤثر مفید است.

اثر مننژیومای حفره خلفی و تومورهای مغزی بر روی ABR وابسته به اندازه تومور و مکان آن نسبت به ساختارهای شنیداری است. اطلاعات حاصل از سی تی اسکن معمولاً نسبت به ABR در مشخص کردن مکان و اندازه مفیدتر هستند. نویسنده ها بیان کردند که اطلاعات تشخیصی مفید و گاهی اوقات منحصر به فرد توسط ABR برای 36 بیمار به دست آمده اند. این اطلاعات شواهدی از وجود تومور را توسط ABR نشان دادند. (حتی قبل از سی تی اسکن).


نروپاتي حسي حركتي ارثي:

بيماري ِDejerine-sottas:

اين بيماري توسط پزشكان فرانسوي در سال 93 شناسايي شد و به عنوان نروپاتي حسي حركتي ارثي نوع HMSN III طبقه بندي شده اعصاب مغزي درگير شدند. آن از نظر پاتوفيزيولوژيكالي به تخريب زيتون، پايك هاي مياني و قشر مخچه اي (Olivo pontocerebellar) مربوط است. درگيري راه هاي شنيداري زير كورتكس در اين آسيب شناسي عصب پيش بيني نخواهد شد. نروپاتي حسي حركت ارثي بيماري است كه به ميزان نزديكي با نروپاتي شنيداري همراه است.

يافته هاي :ABR

متخصصان اعصاب مثل Cocchini و ديگران در سال 1984 اديومتري گفتار و تون خالص، ABR را براي دو بيمار مبتلاسمعک ویدکس به بيماري Dejerine-sottas نشان دادند. تشخيص توسط بيوپسي عصب تاييد شد. (بپوپسي= برداشتن بافت زنده جهت تشخيص). اندازه گيري هاي شنيداري گفتاري پيچيده و تون خالص با عملكرد بد وراي حوني سازگاراست. ABR به طور چشمگيري غيرطبيعي بود. ميزان زمان نهفتگي بين موجي I-V بزرگ تر از 5/5 ميلي ثانيه و موج III وجود نداشت. Rossini و ديگران در سال 1987، ABR را در سه بيمار با HMSN نوع I، سه بيمار با HMSN نوع II و يك بيمار با HMSN نوع III مطالعه كردند. فقط يكي از بيماران مبتلا به HMSN نوع III يافته هاي ABR غير طبيعي داشت. (زمان نهفتگي بين موجي I-V به طوري چشمگيري افزايش يافت). علاوه بر اين Satya-murit و همكارانش در سال 1979 آبنورمالي هايي در ABR يافتند. اين آبنورمالي ها شامل طولاني شدن زمان نهفتگي بين موجي I-III و مورفولوژي ضعيف يا فقدان موج V در دو بيمار مبتلا به نروپاتي حسي حركتی ارثي نوع II بودند. به هر حال اديومتري رفتاري وضعيت طبيعي سيستم شنوايي محيطي را براي تفسير باليني معني دار ABR تاييد كرد. مهم است كه به ذهن بسپاريد كه درگيري عصب هشت و نقايص شنيداري جدي مرتبط ممكن است يك ويژگي اين بيماري باشد. Sharbrough در سال 1986 شواهد بيشتري از طولاني شدن زمان نهفتگي موج I-V در HMSN فراهم كرد. در تعدادي موارد، تاخير بين موج I و II نشان دهنده عملكرد بد عصب هشت و سازگار با پلي نروپاتي(ضايعات متعدد عصب محيطي) است. (يعني نروپاتي شنوايي). عملكرد بد دروني ساقه مغز توسط افزايش زمان نهفتگي بين موجی III تا V در موارد ديگر ثبت شد.

Aslo و ديگران در سال 1982 طولاني شدن زمان نهفتگي بين موجي I-III (بيشتر از 3 انحراف معيار در بالاي ميزان متوسط طبيعي) را در سه بيمار با نروپاتي حسي حركتي ارثي نوع I یافت. (اين طولاني شدن زمان نهفتگي به ميزان زيادي ناشي از افزايش در زمان نهفتگي بين موجي I و II است.

فواصل زمان نهفتگي ديرتر طبيعي بودند. اين يافته ها دلالت بر عملكرد بد عصب هشت دارند و شايد با نقص ميلين سلول شوان مرتبط باشند.


بيماري هايي كه معمولاً بچه ها را بعد از تولد تحت تاثير قرار مي دهند (معمولاً بعد از سن تقويمي سه ماه) ممكن استسمعک دیجیتال بزرگسالان را نيز تحت تاثير قرار دهند. اين بيماري ها شامل موارد زير هستند:

تومورها

آتروفي گلبول سفيد

تروما يا ضربه (آتروفي : هر گونه اختلالي كه در اثر نقايص يا اشكالات تغذيه اي به وجود آيد).

بيمار هاي ذخيره اي كه بچه ها را تحت تاثير قرار مي دهند، در بخش بيماري هاي متابوليك دراين فصل آمده اند (از قبيل بيماري هاي Refsum, Fabry, Gaucher, Tay-Sachs, Hurler )

هيدروسفالي يا بزرگ شدن سر:

زمينه:

هيدروسفالي، ميزان بيش از حد مايع مغزي ـ نخاعي در سيستم بطني است. هيدروسفالي مادرزادي شيوع تقريباً يك در هر 1000 تولد زنده را دارد و پاتوفيزيولوژي اصلي در اين نوزادان است. هيدروسفالي ممكن است ناشي از بدشكلي هاي سندروميك (از قبيل Arnold-chiari يا بدشكلي Dandy-walker ) يا به ميزان كمتري ناشي از تومور داخل مغزي باشد. در بيماران مسن تر، هيدروسفالي معمولاً يك ويژگي از بيماري ديگر (از قبيل آتروفي مغزي ناشي از الكل، بعد از ضربه) باشد. مكانيزم هاي اصلي منجر به هيدروسفالي عبارتند از :

مسدود شدن چرخه مايع مغزي ـ نخاعي در بطن ها و فضاي تحت عنكبوتيه يا ساب آراكتوئيد (در مكان هاي مختلف اتفاق مي افتد. شامل سوراخ Monro، بطن سوم، مجراي Sylvius و بطن چهارم)

توليد بيش از حد مايع مغزي ـ نخاعي (علت غير معمول ناشي از تومور خوش خيم شبكه عروقي يا عصبي كوروئيد يعني لايه عروقي مياني كره چشم كه در بين صلبيه و شبكيه واقع است).

اختلال هموديناميك موج پالسي يا نبضي وريدي (كه در آن افزايش نبض طبيعي در فشار شرياني توسط سيستم وريدي میرا نمي شود. در عوض به سيستم بطني (با بزرگ شدن بطن در طي زمان) منتقل مي شود.

ميزان مرگ و مير هيدروسفالي مي تواند بدون درمان 50 درصد باشد. فرايند جراحي شنت درمان انتخابي است. (شنت : ايجاد يك راه گريز). مايع مغزي ـ نخاعي از سيستم بطني به فضاي ديگري در بدن از قبيل فضاي Peritoneal يا صفاق منتقل مي شود.


روش آناليز AMLR حين بيهوشي

نتايج مطلوب باليني نشان مي دهند كه مولفه Nb از AMLR، مفيدترين فاكتوربراي بررسي عمق نمایندگی سمعک سونیک بيهوشي است. اختصاصا، افزايش عمق بيهوشي موجب طولاني تر شدن نهفتگي Nb و كاهش دامنه Nb مي شود، همين وضعيت در مورد نهفتگي Na نيز قابل مشاهده است.

برعكس، كوتاهتر شدن نهفتگي، نشان دهنده سبك تر شدن بيهوشي است. چنين ارتباطي بين AMLR و بيهوشي در مورد اغلب داروهاي بيهوشي مورد استفاده حين جراحي قابل مشاهده است.

Mantzaridis و (1997) Kenny، نوع ساده شده آنالیز AMLR حین بیهوشی را با استفاده از متغیرهای اسمی ساده معرفی کرده اند که آن را <<شاخص پتانسیل برانگیخته شنیداری>> می نامند. این شاخص از طریق یک الگوریتم اختصاصی برای آناليز شكل موج هاي ميانگين گيري شده محاسبه مي شود، در اين الگوريتم به آناليز و مقايسه رياضي بخش هاي مختلف شكل موج مي پردازند. ايراد عملي اين روش آن است كه براي ميانگين گيري از پاسخ هاي دريافتي به مثلا 256 سيگنال نيازمند زمان طولاني حدود 40sec است. ساير محققين، روش هاي ديگري را براي ارزيابي حين جراحي و آناليز اطلاعات AMLR حین بیهوشی ابداع کرده اند، یکی از آنها روش توالی حداکثر طول مدت (Maximum Length Sequent=MLS) است. یکی از جدیدترین این روش ها، تحت عنوان شاخص (AAI) A-Line ARX نامیده می شود، که در آن با استفاده از رویکرد آماری رگرسیون خودکار می توانیم سیگنال AMLR را پس از کمتر از 25 جارو پاسخ در طول زمان آنالیز 110ms (زمان جمع آوری اطلاعات فقط 6sec) تعیین کنیم.

گزارش تحقیق: اخیراً (2004) ترکیبی از مولفه Pb و پاسخ منفی نامنطبق (Mismatch Negative Resp) برای بررسی عمق بیهوشی با داروی Propofol استفاده شده است. سطح بیهوشی را به چهار گروه طبقه بندی کرده اند: وضعیت هوشیاری، بیهوشی (Sedation) سبک، بیهوشی عمیق و ناهوشیاری. در این تحقیق نشان داده شده است که MMN نسبت به بیهوشی حساس تر از AMLR است، اما با ورود به مرحله ناهوشیاری کاملاً محو می شود، در حالی که دامنه مولفه Pb تحت تأثیر بیهوشی (سه بخش اول) قرار نمی گیرد و با کاهش بیشتر هوشیاری (و افزایش عمق بیهوشی) دامنه آن به تدریج کمتر می شود.

مزایا بررسی عمق بیهوشی توسط AMLR

مدارک روز افزونی در مورد اثبات ارزش بررسی AMLR حین بیهوشی برای بهینه سازی سطح (Titration) داروهای بیهوشی با تزریق وریدی یا تنفسی مورد استفاده برای بیهوشی عمومی ارائه می شوند، بدین ترتیب احتمال بروز هوشیاری ناخواسته حین جراحی کمتر می شود و همچنین موجب ارتقاء کیفیت بازگشت از بیهوشی پس از جراحی می شود. تعیین سطح (تیتر) دارو بیهوشی یعنی تنظیم مداوم مقدار دارو برای اینکه دوز دارو همواره در حدی باشد که یک مقدار AMLR هدف مشاهده شود. با دسترسی به اطلاعات حاصل از بررسی شاخص های مغزی (مثل AMLR) یک متخصص بیهوشی می تواند از مقادیر کمتری از داروهای بیهوشی فرار استفاده کند.


همچون سایر کاربردهای بالینی AER، نسبت تکرار فرد مانند 5.7 یا 6.1 را توصیه می کنیم زیرا بدین ترتیب از احتمال تأثیر متقابل بین فرآیند میانگین گیری و فرکانس برق شهر (60Hz در آمریکا و 50Hz در انگلیس و سایر کشورها) اجتناب می شود. بنابراین بهتر است نسبت ارائه نمایندگی سمعک یونیترون محرک و فرکانس برق شهر مضرب صحیحی از یکدیگر نباشند. این نکته هرچند خیلی با اهمیت بنظر نمی رسد، اما رعایت آن، بویژه هنگامی که امکان تداخل الکتریکی در داخل اتاق آزمایش وجود دارد، مهم است. پارامترهای ثبت پاسخ عبارتند از محل قرارگیری الکترود غیرمع روی ورتکس (Cz) یا پیشانی (Fz) و الکترودهای مع روی ماستویید، یا نرمه گوش، یا ریشه بینی. سیستم بین المللی 20-10 را برای انتخاب محل الکترود در شکل در 5-11 بیاد بیاورید. همانطور که قابل پیش بینی است، تداخل فعالیت PAM (عضلات پشت گوش) در AMLR با قرار دادن الکترود غیرمع در فاصله دور از گوش (مثل ریشه بینی) یا استفاده از یک الکترود مرجع واقعی در جایگاهی غیر جمجمه ای (مثل پشت گردن) به حداقل می رسد. یکی از معایب جایگاه پشت گردن، مشکل بودن دسترسی به این جایگاه هنگام خوابیدن بیمار به پشت به ویژه در حالت بیهوشی است که بیمار بطور ارادی نمی تواند حرکت کند. الکترودها در برابر آرتیفکت های ناخواسته منتشره در هوا بعنوان یک آنتن عمل می کنند. بنابراین سیم های الکترود می بایست در اتاق عمل حتی الامکان کوتاه و به یکدیگر بافته شده باشند. محل ایده آل برای گذاشتن جعبه الکترود (پیش آمپلی فایر)، و در نزدیکی سر بیمار است (مثل پائین انتهای تخت) منابع متعدد و جدی آرتیفکت الکتریکی در محیط اتاق عمل را در فصل 5 و 10 در مورد EChoG و ABR ببینید. بطور معمول آرتیفکت عضلات و تداخل ناشی از حرکت بیمار در اتاق به حداقل می رسد و یا اصلاً وجود ندارد، زیرا بیمار تحت بیهوشی قرار دارد و اغلب برای جراحی توسط عوامل شیمیایی فلج شده است. تنظیمات فیلتر میان گذز را باید بگونه ای انتخاب کرد که احتمال تداخل ناشی از سیگنال هاي الکتریکی ناخواسته بیرونی به حداقل برسد مثل 300Hz یا10 to 250 . فعال ساختن فیلتر قطعه ای (Notch) 60Hz موجب حذف انرژی در ناحیه پر اهمیتی از میانگین انرژی AMLR مي شود و ممكن است نهفتگي و يا دامنه را دچار اعوجاج كند. بنابراين استفاده از آن اصلا توصيه نمي شود.


اكنون پس از گذشت 60 سال از اولين گزارشها در مورد وجود ALR (Davis- 1929) همچنان يافته هاي جديد در اين زمينه از طريق آناليز يافته ها در اين حوزه زماني (مثل P2, N1) بدست مي آيند. اكنون از ALR بعنوان يك ابزار الكتروفيزيولوژيك بالقوه براي بررسي فرايندهاي پايه اي مغزسمعک نامرئی (مثل حافظه، عادت كردن) و مكانيسم هاي دخيل در ويژگي هاي عصبي پردازش گفتار دركودكان (و نوزادان) و سالخوردگان استفاده مي شود. از ALR در بررسي اختلالات پردازشي شنيداري (APD) در جمعيت هاي مختلف استفاده مي شود. يكي از كاربردهاي بالقوه و جالب ALR در توضيح انعطاف پذيري (Plasticity) مغز و تامين شواهد باليني ارزشمند براي تعيين ميزان سودمندي يا پيامدهاي مداخلات (اقدامات) قابل انجام در اختلالات شنوايي است. كاربرد ALR در موارد كاشت حون مثال خوبي از اينگونه اقدامات است. پاسخ هاي برانگيخته شنيداري با محرك الكتريكي درفصل 15 مورد بحث قرار مي گيرند، و دركنار آنها در مورد چگونگي ارزيابي مولفه هاي ALR در پاسخ به يك محرك اكوستيك كه توسط تجهيزات كاشت حون پردازش شده اند و سپس موجب برانگيختن الكتريكي فيبرهاي عصب شنوايي شده اند توضيحاتي ارائه مي شود.

واژگان ALR

واژگاني كه براي توصيف شكل موج هاي ALR بر حسب قله هاي مثبت و منفي ورتكس در سال 1962 توسط Williams، Tepas و Morlock پيشنهاد شده اند. يك شكل موج باليني ALR معمولا شيب آرام و مولفه هاي پهن دارد (برخلاف مولفه هاي قله اي نوك تيز كه ازمشخصه هاي پاسخ هاي با نهفتگي كوتاه است). اولين مولفه با ولتاژ منفي را N1 مي نامند كه در ناحيه 90 to 150ms ديده مي شود (با ميانگين نهفتگي حدود 100ms). بدنبال آن يك مولفه با ولتاژ مثبت بنام P2 بين 160 , 200ms ديده مي شود (شكل 1-12). يك مولفه زودرس تر در ناحيه 40 to 50ms بنام P1 ديده مي شود كه پايداري كمتري نسبت به N1 و P2 دارد. همانطور كه در فصل 11 گفتيم، ALR P2 ظاهرا همان مولفه الكتروفيزيولوژيك AMLR Pb است. پس از P2 يك مولفه منفي دوم بنام N2 با نهفتگي حدود 275ms ديده مي شود. موج N2 ناپايدار است و در افراد نرمال ممكن است ديده شود و يا ديده نشود. نهايتا چنانچه درفصل 13 توضيح خواهيم داد، پاسخ P300 را معمولا با الگو محرك ناهمگون (Oddball) بعنوان يك مولفه در يك چارچوب زماني گسترش يافته ALR قابل مشاهده است. ساده ترين شرايط براي اندازه گيري آن، ارائه يك محرك غيرمتداول (نادر) بطور تصادفي در ميان مجموعه اي از محرك هاي متداول (تكرار شونده) وقابل پيش بيني است.


كاربرد باليني

قبلا نيز بيان كرده ايم كه كاربرد اوليه ALR در دهه 1960 (قبل از ابداع ABR)، تخمين آستانه شنوايي در نوزادان و كودكان كم سن بوده است. تا حدود 40 سال مطلب سمعک ویدکس جديدي (تقريبا) در زمينه ALR منتشر نشد، مگر اينكه به ALR در كنار ABR اشاره شده باشد و اكثرا نيز به ناهمخواني يافته هاي ALR و ABR اشاره كرده اند.

گزارش تحقيق: بررسي ABR و ALR در پاتولوژي هاي نورولوژيك نشان داده است كه در مواردي كه پاسخ ABR رديابي نمي شود پاسخ ALR حضور دارد. در بعضي تحقيقات ديگر نتايج معكوس بدست آمده اند، يعني از ALR مي توان براي مستندسازي اختلالات عملكردي سطوح مركزي بالاتر در بيماران با يافته هاي نرمال ABR استفاده كرد.

بررسي باليني ALR در موارد زير نيز گزارش شده است: كودكان با اوتيسم، سندرم داون، اختلالات خواندن، كاشت حون، اختلالات پردازشي شنيداري، و بزرگسالان با اسكيزوفرني. ظاهرا تحقيقات بنيادين و باليني ALR در اديولوژي مجددا احيا شده اند هم چنين تحقيقات در مورد P300 و مخصوصا پاسخ MMN به موازات هم پيش مي روند.

افت شنوايي حسي عصبي (SNHL)

گزارش تحقيق: تاثير افت شنوايي ناشي از افزايش سن بر P1 (يا AMLR Pb) ، N1 و P2 مورد بررسي قرار گرفت. افت شنوايي حسي عصبي شيب دار با ميانگين 15dBHL در 250 , 500Hz و افزايش منظم افت تا حد 60dBHL در فركانس 8000Hz بوده است. براي همه افراد سيگنال تست را از طريق گوشي اينسرت با شدت 74dBPeSPL به گوش راست با فواصل بين محرك معادل 910ms ارائه كردند. پاسخ ها را با الكترود غيرمعكوس Cz و ميان گذر 0.1 to 100Hz (و سپس ينگ غيرهمزمان مجدد با تنظيم 1 to 40Hz) و زمان آناليز پس تحريك 500ms و زمان پيش تحريك 100ms ثبت مي كنند. تغييرات نهفتگي اين مولفه ها، كه ناشي از تفاوت در زمان شروع صداسازي (VOT) است، تابعي از سن بيمار است. يعني در افراد جوان (ميانگين 26 سال) و افراد سالخورده (ميانگين 68 سال) نتايج متفاوتي بدست مي آيد و ارتباط آن با افت شنوايي بيمار كمتر است. حتي اگر سطح شدت محرك فقط 45dB PeSPL هم باشد، يافته هاي ALR بطور كلي در افراد سالخورده با شنوايي نرمال و با افت شنوايي، يكسان است. بعنوان علت اين حالت، بزرگتر شدن دامنه ALR (N1) در پاسخ به سيگنال هاي با فركانس پايين تر را بيان كرده اند. نتايج بعضي بررسي ها در مورد افت شنوايي سالخوردگان و ALR با يكديگر همخواني ندارد.

اختلالات پردازش شنيداري (Auditory Processing Disorders = APD)

و ناتواني يادگيري (Learning Diabilities = LD)

كانون توجه بسياري از مطالعات در زمينه پاسخ هاي برانگيخته كورتيكال در كودكان مبتلا به APD بر پاسخ P300 و پاسخ MMN متمركز بوده است.


اگر ميزان احتمال وقوع محرك انحرافي را كم كنيم (تا پاسخ MMN بزرگتري بدست آوريم) و در مقابل براي جبران كاهش SNR و براي افزايش تعداد ميانگين گيري هاي سيگنال، تعداد دفعات ارائه محرك استاندارد را زيادتر كنيم، به ناچار زمان انجام آزمون را طولاني تر كرده ايم، كه اين كار از نظر باليني براي بعضي بيماران قابل اجرا نيست. البته افزايش ميزان پيچيدگي الگوها و استفاده از آن در دستورالعمل هاي آزمون، پديده افزايش MMN را بدنبال دارد كه هرگاه نوع تفاوت محرك هاي استاندارد و انحرافي در بيش از يك بعد (مثل فركانس، شدت، طول مدت) باشد ديده مي شود، كه اين روش را <<انحرافات همزمان>> يا <<انواع انحراف پيچيده>> مي نامند.

تاثير ميزان توجه فرد در پاسخ MMN را در زير در بخش عوامل غيرپاتولوژيك مورد بحث قرار مي دهيم. هنگام توصيف دستورالعمل هاي مناسب براي ازمون و ثبت باليني پاسخ MMN، يك نكته مهم ديگر را نيز مي بايست بيان كنيم. توضيح دقيق وظيفه شنيداري فرد حين آزمون MMN بخش بسيار مهمي از دستورالعمل آزمون است كه بايد در كنار پارامترهاي اكتساب و نوع محرك، به دقت بيان شود. در بسياري از مقالات، استفاده از روش هاي رسمي و متداول براي منحرف نمودن توجه فرد از محرك ها حين آزمون MMN - به منظور دستيابي به شرايط شنيداري منفعل - مورد تاكيد قرار گرفته است. هرگاه توجه فرد از محرك هاي آزمون منحرف شود، ثبت پاسخ هاي شنيداري غير MMN، به حداقل مي رسد، بنابراين احتمال آلودگي MMN كمتر مي شود و تعيين پاسخ MMN با اطمينان بيشتر صورت مي گيرد. تحقيقات جامعي بر روي انواع <<وظايف انحرافي>> (Distractor Tasks) و روش اجرا آنها، مثل تماشاي فيلم با و بدون صدا، تماشاي فيلم با زيرنويس، مطالعه كتاب، و انجام بازي هاي كامپيوتري، انجام شده است. هدف آن است كه احتمال ثبت پاسخ هاي برانگيخته شنيداري ديگر را - كه وابسته به توجه فرد هستند (مثل N2b يا P3) - به حداقل برسانيم. ميزان درگيري فرد در يك فعاليت غيرشنيداري جالب نيز(مثل خواندن يك متن مورد علاقه يا تماشاي يك فيلم) بايد در حداقل مقدار ممكن باشد. خواندن كتاب در عين حال كه توجه فرد را از محرك شنيداري منحرف مي كند، ممكن است خود باعث ايجاد حركات چشم شود كه در ثبت و آناليز موفق پاسخ MMN تاثير مي گذارد.

روش ترجيحي براي منحرف نمودن حواس فرد از محرك شنيداري، تماشاي يك فليم است كه صداي آن قطع شده است و يا در يك مقدار خيلي كم تنظيم شده است. هنگامي كه شدت ارائه محرك ها در سطح متوسط قرار دارد، صرف حضور صداي كم شدت گفتگوها يا موسيقي فيلم، بر ثبت MMN تاثير نمي گذارد، زيرا اينگونه صداهاي زمينه اي - در مقايسه با محرك هاي استاندارد و انحرافي - تصادفي محسوب مي شوند. عده اي ديگر نيز معتقدند كه درخواست از فرد براي تماشاي يك فيلم حين انجام MMN، فايده ديگري نيز به همراه دارد، يعني باعث كاهش فعاليت هاي كند الكتريكي شامل ريتم آلفا، در ميانگين گيري هاي شكل موج مي شود. به هر حال تحقيقات اخير نشان مي دهند كه اگر اقدامات مربوط به منحرف نمودن توجه فرد شامل فيلم هايي با صدا (يا هر نوع كار ديگر محتوي صدا) باشد، مي تواند تاثير مخربي بر دامنه MMN و روايي آزمون بگذارد.


تحريك الكتريكي واكوستيك

در مبحث قبل در مورد نحوه دستيابي به پاسخ هاي شنيداري از طريق تحريك الكتريكي توضيح داديم. هدف اوليه از ثبت پاسخ هاي شنيداري برانگيخته الكتريكي آن است كه به ارزيابي كانديدهاي كاشت حون و تاييد يكپارچگي (سلامت) و عملكرد صحيحسمعک ویدکس قطعات مختلف تجهيزات كاشت حون و برآورد ميزان سودمندي آن بپردازند. هنگامي كه صدا از طريق بلندگو به ميكروفون كاشت حون ارائه و سپس پردازش و تبديل به سيگنال الكتريكي مي شود، پاسخ هاي برانگيخته شنيداري بوجود مي آيند. پاسخ هاي برانگيخته شنيداري در بيماران داراي كاشت حون اصولا يك شاخص الكتروفيزيولوژيك از نحوه پاسخ رفتاري فرد به صدا است. به بيان ديگر AER هاي ثبت شده در يك بيمار باكاشت حون در واقع مشابه AER هاي ثبت شده در هر فرد ديگر است، به جز آنكه دستگاه كاشت حون به جاي گوش فرد، سيگنال آكوستيك را به سيگنال الكتريكي تبديل مي كند. تفاوت هاي آشكار ديگري در درونمايه ها و يافته هاي پژوهش هاي مرتبط با ECAP و EABR در مقايسه با پاسخ هاي قشري برانگيخته قابل ذكر است. پاسخ هاي برانگيخته الكتريكي برخاسته از عصب شنيداري و ساقه مغز غالبا براي تعيين آستانه تحريك الكتريكي دستگاه كاشت حون و تاييد سلامت عصب شنوايي بكار برده مي شود. در مقابل، ثبت پاسخ هاي برانگيخته قشري را غالبا در جايگاه باليني با استفاده از تحريك اكوستيك، و پس ازكاشت حون و به منظور مستند سازي نحوه عملكرد (از جمله چگونگي درك گفتار) فرد با دستگاه كاشت حون انجام مي شود. پاسخ هاي شنيداري قشري را مي توان با استفاده از تحريك الكتريكي بيروني - قبل از كاشت حون - يا با تحريك اكوستيك و بدنبال آن تحريك الكتريكي دروني - در بيماران داراي كاشت حون - برانگيخت. مقالات مربوط به كاربرد پاسخ هاي برانگيخته الكتريكي برخاسته از كورتكس شنوايي، به ويژه پس از ابداع كاشت حون رو به افزايش است. يك درونمايه اصلي اين مطالب، مربوط به ارزش پاسخ هاي قشري شنيداري برانگيخته الكتريكي در مستند سازي ميزان تاثير گذاري محروميت سيستم شنوايي بر رشد آن (و برعكس) بر نحوه بلوغ و انعطاف مسيرهاي عصبي مركزي، پس از دريافت تحريك از طرف كاشت حون است.

در اينجا با ترتيب آناتوميك - از ECAP محيطي تا پاسخ هاي قشري - به مرور كاربرد پاسخ هاي شنيداري برانگيخته الكتريكي در بيماراني با افت شنوايي شديد، و هم چنين ارزيابي پاسخ هاي برانگيخته شنيداري پس از كاشت حون مي پردازيم.

پتانسيل عمل تركيبي برانگيخته الكتريكي (Electrically Evoked Compound Action Potentials = ECAP)

در مطلب زير اثبات ميكنيم كه پاسخ هاي شنيداري برانگيخته با محرك الكتريكي همچون محرك هاي اكوستيك از نظر باليني، كاملا قابليت اجرا دارند. پاسخ هاي شنيداري كه به طريقه الكتريكي بدست آمده اند. - مثل پاسخ هاي ساقه مغز يا قشري شنيداري الكتريكي - قبل از كاشت حون، اطلاعات كلي در زمينه سلامت عصب شنوايي فراهم مي آورند.


چندين روشن مختلف براي ثبت موفق و تفسير درست پاسخ هاي شنيداري برانگيخته الكتريكي مطرح شده است. يكي از عمده ترين نگراني ها آن است كه با هر نوبت ارائه محرك الكتريكي، ضرورتا يك فعاليت عصبي بصورت ثابت در سيستم شنيداري ثبت نمي شود. در شكل موج EABR، مولفه هايي كه داراي نهفتگي بيش از 5ms هستند احتمالا منشاء عضلاني دارند (Myogenic يا EMG)؛ يا درون سيستم وستيبولار يا توسط عصب صورتي توليد شده اند. دو نوع پاسخ وستيبولار و عضلاني ممكن است حتي در همان پنج ميلي ثانيه اول ثبت پس از تحريك رخ دهند. مولفه هاي هر دو پاسخ وستيبولار و عضلاني بسيار شبيه مولفه هاي حوني سمعک نامرئی هستند و هر دو نيز به طريق الكتريكي قابل تحريك هستند. فعاليتهاي EMG (مثلا EMG وستيبولي - چشمي) را از EABR، براساس دامنه بزرگ و غيرعادي و نهفتگي طولاني تر آن مي توان تشخيص داد. در صورتي كه به جاي ثبت داخلي حوني (پروتز حون) تحريكات الكتريكي، از روش ثبت خارج حوني (پرومونتوري) استفاده كنيم، با مشكلات جدي در مورد آرتيفكت محرك و ساير پاسخ هاي برانگيخته غيرشنيداري، مواجه خواهيم شد. مسئله عدم موفقيت در تشخيص پاسخهاي برانگيخته غيرشنيداري به ويژه درمورد ارزيابي هاي الكتروفيزيولوژيك كاندهاي كاشت حون يا بررسي عملكرد دستگاه هاي نصب شده براي آنها، بسيار جدي تر خواهد شد، زيرا حتي در بيماري كه هيچگونه دركي از صدا پيدا نكرده است، با تحريك الكتريكي ممكن است نوعي پاسخ را مشاهده كنيم و در عين حال عصب هشت فرد نيز سلامت نباشد.

قبل از شروع به استفاده باليني از پاسخ هاي برانگيخته الكتريكي، بايد برخي مشكلات تجهيزاتي را حل كنيم. از آنجا كه قطعات مربوط به انتقال اكوستيك صوت براي ايجاد تحريكات الكتريكي مناسب نيستند، بعضي قطعات را بايد به نوعي اصلاح كنيم. بعضي محققان باليني به همان قطعه محرك پرومونتوري كه همراه با كاشت حون نصب مي شود، اكتفا كرده اند. اين قطعه تحريك كننده پرومونتوري را بايد ابتدا بگونه اي اصلاح كرد كه قادر باشد بطور همزمان سيستم پاسخ برانگيخته را به منظور ميانگين گيري همزمان با ارائه محرك فعال نمايد. مشكلات موجود براي تحريك سيستم هاي پاسخ برانگيخته از بيرون و غيرمنعطف بودن پارامترهاي محرك، از جمله محدوديت هاي اين رويكرد است. راه حل جايگزين آن است كه پالس هاي الكتريكي را مستقيما به بخش حسي - پيكري محرك سيستم پاسخ برانگيخته برسانيم. بدين طريق دامنه وسيع تري از گزينه ها را براي حذف مشكلات موجود بر سر راه اتصال يك دستگاه بيروني به سيستم پاسخ برانگيخته، در اختيار خواهيم داشت. در هر صورت، در اكثر محرك هاي حسي - پيكري كوچكترين واحد شدت جريان 1mA (يا 1000mu;A) است، بنابراين امكان تنظيم مقدار شدت جريان بين 0 تا 1 ميلي آمپر را در اختيار نخواهيم داشت. به منظور تامين ايمني بيشتر و دقت شدت مقادير محرك، مي توان يك دستگاه كنترل شدت جريان را بين مولد محرك و بيمار نصب كرد. در صورتي كه مشكلات فوق الذكر (مثل آرتيفكت محرك، آرتيفكت ، شكل موج مولفه هاي غيرشنيداري، بيهوشي) حل شوند، نتيجه آناليز پاسخ هاي برانگيخته الكتريكي، فرقي با پاسخ هاي برانگيخته اكوستيك نخواهد داشت. تفاوت اصلي در آن است كه نهفتگي پاسخ برانگيخته الكتريكي كوچك تر از نوع اكوستيك است


خط سير عصب صورتي

يك تصوير شماتيك از آناتومي عصب صورتي در شكل 10-15 آورده شده است. توصيه مي شود كه براي مرور اين موضوع پيچيده، به متون گوش و حلق و بيني و نوروآناتومي و مقالات جديد در اين زمينه مراجعه كنيد. بخش حسي عصب صورتي را Nervous Intermedius مي نامند. از ديدگاه آناتومي عصب صورتي را مي توان به چهار بخش عمومي تقسيم كرد: مسير عصبي مركزي، بخش داخل جمجمه اي، بخش استخوان تمپورال، و شاخه عصب كه به بخش هاي مختلف سمعک صورت مي روند. هر كدام از اين نواحي اصلي آناتومي عصب صورتي به نوبه خود داراي اجزا مختلف هستند.

اولين ناحيه مسير عصبي، سيستم عصبي مركزي است. سري ترين (Rostral) بخش آناتومي عصب صورتي، در زير بخش شيار پيش مركزي نوار حركتي در كورتكس لوب فرونتال مغز واقع شده است. رشته هاي عصب، ابتدا از طريق كپسول داخل و سپس مسيرهاي هرمي به سمت پائين تا پل (Pons) در ساقه مغز پيش مي روند، اكثر (اما نه همه) رشته ها پل به سمت ديگر (Decussate) تقاطع مي كنند. كاربرد باليني اين مطلب آن است كه وجود ضايعه در ناحيه اي بالاتر از سطح Decussation، منجر به ايجاد اختلال در عملكرد عضله صورتي در سمت مقابل صورت مي شود. ساقه مغز، مركز هسته هاي حركتي صورتي است كه ساختار بسيار پيچيده اي دارد و در ناحيه Tegmentum (سقف) يا بخش نزديك به ناحيه دمي (پائين) پل واقع شده است و حاوي چهار دسته عصب اصلي است. عصب صورتي بخش ها يا ريشه هاي مختلف حسي و حركتي دارد. بنابراين عصب صورتي يك عصب آميخته است. بعضي از ريشه هاي آن، نواحي حسي ديگر بدن به غير از صورت را عصب دهي مي كنند (مثل پوست، زبان، غده هاي اشكي، مخاط بيني و كام، و مجراي شنوايي خارجي). رشته هاي وابران (حركتي) عصب صورتي هنگامي كه هسته هاي حركتي را ترك مي كنند در يك مسير مستقيم پيش نمي روند. در عوض، اين رشته ها از ميان ساقه مغز مي گذرند و هسته هاي عصب ششم جمجمه اي (Abducens) را دور مي زند و خميدگي يا زانو داخلي عصب صورت را قبل از خروج از بخش هاي شكمي و جانبي پل شكل مي دهد.

بخش داخل جمجمه اي عصب صورت، پس از خروج از ساقه مغز، در ميان زاويه پلي-مخچه واقع شده است. در اينجا، عصب هاي صورتي و شنوايي (عصب هشتم جمجمه اي) به يكديگر نزديك مي شوند. شريان مغزي قدامي تحتاني (AICA) نيز به آنها نزديك است و ممكن است به دور هر كدام از عصب ها حلقه بزند. هر دو عصب صورتي و شنوايي با يكديگر به سمت جانبي ادامه مسير مي دهند تا به مجراي شنوايي داخلي (IAC) در داخل استخوان تمپورال برسند. در IAC، عصب صورتي در جلو و بالاي عصب شنوايي قرار مي گيرد. شاخه اي از AICA يعني شريان لابيرنتي - كه خونرساني حون را تامين مي كند- به دور عصب ها مي پيچد و بين عصب هاي موجود در IAC عبور مي كند. از آنجا كه عصب صورتي داخل مجراي IA قرار گرفته است، اين بخش از عصب صورتي را گاهي قطعه مجرايي مي نامند. در انتهاي جانبي (دور) IAC، مسير دو عصب هشت و صورتي جدا مي شود و عصب هشت به سمت لابيرنت حوني و دهليزي مي رود و عصب صورتي وارد مجراي فالوپ - كه هنوز هم داخل استخوان تمپورال است - مي شود.

مسير عصب صورتي كه از ميان استخوان تمپورال مي گذرد، از درون مجراي صورتي عبور مي كند و سه قطعه اصلي دارد: قطعه لابيرنتي، قطعه صماخي (يا افقي)، و قطعه ماستوئيدي (شكل 10-15). چندين مشخصه قابل توجه در اين مسير عصب وجود دارد. اين مجرا در مدخل ورودي عصب كمترين قطر را دارد. بخش لابيرنتي در مسير طولي (محور) استخوان تمپورال واقع شده است. سپس به يك زانو (پيچ زانويي - شكل تيز) درست بالاي پائين ترين بخش حون مي رسد. اين بخش را زانو خارجي مي نامند تا با زانو داخلي (ساقه مغز) فوق الذكر فرق داشته باشد. در محل زانو، عصب صورتي به سمت مسير جانبي و خلفي دور مي زند.


تعداد مشخصي براي تعداد دفعات تكرار ارائه محرك (جارو) در آزمون ENOG نمي توان اعلام كرد. پاسخ ENOG معمولاً به اندازه اي بزرگ است كه حتي با يكبار ارائه محرك نيز مي توان پاسخ را به وضوح ثبت كرد. در هر صورت، ميانگين گيري از تعداد اندكي ارائه محرك (مثلا 5 تا 20 دفعه) اغلب باعث تشكيل يك شكل موج استوار و با ظاهري خوب مي شود. به منظور دستيابي به دقيق ترين و بيانگر ترين پاسخ، ترجيح مي دهيم كه ابتدا با يك سطح شدت و در يك جايگاه خاص، سمعک ویدکس تقريباً به مدت 30 ثانيه تحريك را ارائه كنيم. اين كار باعث دستيابي به يك ظرفيت الكتريكي ثابت پوست مي شود. پاسخ هايي كه تكرار مي شوند (دو نوبت) را سپس براي مجموعه هاي 5 تا 20 محرك ميانگين گيري مي كنيم. يافته ها ذخيره مي شوند، جايگاه الكترودها را عوض مي كنيم و همين روند را تكرار مي كنيم.

رويكرد

بيماري كه تحت آزمون ENOG قرار مي گيرد، بطور كلي مضطرب است و احتمالا راجع به رويكرد آزمون واهمه دارد. بعضي بيماران ممكن است تجربه ناراحتي يا درد قبلي - ناشي از روند بيماري يا حين ارزيابي وضعيت عصب صورتي با روش Hilger - را داشته باشند. بيماران پس از ضربه (Trauma) اغلب درد و يا نوعي پارگي يا كوفتگي بافت در محل نصب الكترودهاي محرك و ثبت دارند. گام اول براي ارزيابي موفق ENOG آن است كه شيوه رفتاري خوبي در كنار بستر بيمار داشته باشيم. همانطور كه قبلاً گفته ايم، براي بيماراني كه هوشيار هستند، صرف زماني كافي براي توضيح رويكرد آزمون اهميت دارد. گاهي اوقات نمايش مختصر روش كار روي خودتان يا روي يك همكارتان، بطور موثري نگراني هاي بيمار را كاهش مي دهد. به وضوح براي بيمار توضيح دهيد با وجودي كه پيش بيني نمي كنيد، اما اگر آزمون خيلي ناراحت كننده باشد، حتماً كار را متوقف خواهيد كرد. در صورتي كه آماده سازي بيمار به خوبي صورت گرفته باشد، آمون ENOG را براي كودكان نيز مي توان انجام داد.

پس از نصب الكترودهاي مثبت هر دو طرف (طبق روشي كه در بالاگفته ايم)، و آماده سازي محل نصب آنها، جفت الكترودهاي محرك را بطور ثابت و به آرامي به پوست ناحيه مقابل سوراخ نيزه اي ماستوئيدي سمت غير درگير ضايعه (نرمال) فشار مي دهيم (شكل 11-15). ژل يا خمير هادي الكتريسيته را مي توان براي هر دو الكترود بكار برد، اما اين كار لازم نيست. اگر از آن استفاده مي كنيم، دقت شود كه ماده هادي جريان الكتريسيته هرگز بصورت يك پل ارتباطي بين دو الكترود اتصال برقرار نكند. تعيين هنجار يا ناهنجار بودن پاسخ هر سمت اهميت دارد، زيرا نهايتاً آناليز پاسخ ها براساس عدم قرينگي دامنه دو طرف انجام مي شود. در اكثر موارد، تشخيص سمت غير درگير از سمت درگير به سادگي از طريق مرور پرونده پزشكي بيمار، به ويژه گزارش معاينه پزشكي (PE) بيمار يا نتايج تصويربرداري نورولوژيك بيمار - به منظور يافتن يك مرجع در ضايعات يكطرفه - انجام مي شود. رويكرد ديگر آن است كه از بيمار بخواهيم لبخند بزند تا سمت قوي تر و ضعيف تر صورت را تعيين كنيم. پزشكي كه درخواست آزمون ENOG كرده است نيز مي تواند سمتي را كه در معرض خطر است مشخص نمايد. مشكلاتي كه در زمينه افتراق عملكردهاي هنجار و ناهنجار عصب صورتي وجود دارند بعداً مورد بحث قرار مي دهيم.


به این ترتیب یک سمعک جدید و با تنظیمات متفاوت برای وی تجویز گشت.پس از 2 سال اگرچه آستانه های شنوایی بیمار تغییر نکرد اما امتیاز تمایز کلمات او در گوش چپ به طور قابل توجهی بهبود یافت و از 12% به 68% رسید. در بررسی های بعدی آستانه ها نوسان داشتند.

ادیوگرام زیر آخرین ادیوگرامی است که قبل از کاشت حون به دست آمد . در سن 15 سالگی ارزیابی های مربوط به قیمت سمعک کاشت حون برای این بیمار انجام شد و کاندید دریافت پروتز گشت.

آخزین سی تی اسکن تمپورال LVA را دز هر دو سمت نشان داد .در نهایت پروتز nucleus 24M برای گوش راست انتخاب شد .نتایج ارزیابی های پس از عمل به این صورت گزارش شد

ملاحظات خاص برای کودکان بسیار کوچک

اطلاعات موجود نشان می دهد که زودهنگام ترین زمان ممکن برای کاشت موجب طبیعی ترین الگوهای رشدی ،مهارت های ارتباطی و شنوایی می شود.

نوزاد سالم با آمادگی برای جذب اطلاعات شنیداری به دنیا می آید

و از راه گفتار شبکه های ظریف عصبی را برای دسته بندی این

اطلاعات و رشد نظام ارتباطی کامل می کند.

دلایلی در دست است تا باور کنیم دوره ی بحرانی یا دست کم مطلوبی وجود دارد که در خلال آنها چنین رشدی می تواند به طور طبیعی ادامه پیدا کند.

همچنین دلایلی وجود دارد تا باور کنیم که تحریک الکتریکی می تواند به بقای عصبی کمک کند. ثابت شده که (در گربه های ناشنوا ) تحریک الکتریکی یک گوش در مقایسه با گوش کاشت نشده به طور متفاوتی می تواند به بقای سلول های عقده ی مارپیچی کمک کند.

مدارک فراوانی وجود دارد که نشان می دهد کاشت زود هنگام سودمندی قابل توجهی در رشد ارتباط دارد. توافق عمومی بر این است که کودکان بهترین فرصت یادگیری را در 5 سال نخست زندگی دارند.در خلال این زمان آنها بیشتر دستور زبان را درونی می کنند و تقریبا تمام آن را تا 9 یا 10 سالگی می آموزند.

پژوهش نشان داده است که الگوهای رشد زبان در کودکانی که پیش از ماهگی کاشت شده اند در مقایسه با کودکان بزرگتر طبیعی تر یا حتی سریع تر بوده.در حالیکه کمتر از 50 % کودکانی که بین 19 تا 30 ماهگی کاشت شده بودند چنین توانایی را داشتند .چنین یافته هایی باعث شد FDA جراحی کاشت حون برای کودکان زیر 12 ماه را هم تایید کند.[2]s

به طور کلی تیم های کاشت حون در مورد کودکان کوچکتر از 2 سال با معضل مواجه هستند .اگرچه FDA کاشت را برای سن 12 ماهگی پذیرفت اما جراحان ممکن است از این پروتز به صورت off-lable استفاده کنند.off -lable به معنای استفاده از وسیله در شرایطی است که اجازه استفاده از وسیله در آنها داده نشده است مثل کودکان ناشنوایی که به علت مننژیت یا حون های استخوانی شده و در سن کمتر از 12 ماهگی دچار آسیب شنوایی شده اند.پروتز را زمانی می توان کاشت کرد که از لحاظ پزشکی وم آن به اثبات رسیده باشد.[16]

در مورد انجام عمل کاشت حون در بچه های خیلی کوچک دو نگرانی اصلی وجود دارد.

موجود بودن پاسخ های قطعی و قابل اطمینان از نتایج ارزیابی های ادیولوژیک و موارد مربوط به ریسک جراحی .


مثلاً : صدا سازی کودکان را در طول روز و در شرایط مختلف توضیح دهید .

اگر پرسش گر جواب درستی از این سؤال دریافت نکرد می توان سؤال را به این شکل تصحیح کرد واز والدین پرسید :

اگر شما فراموش کنید که کمک فرزندتان را روشن کنید یا اگر به هر دلیلی سمعک او به درستی کار نکند متوجه تغییرر در صداسازی کودکتان می شوید ؟ کیفیت و یا میزان صداسازی او را در طول روز چگونه ارزیابی می کنید ؟

پاسخ ها می تواند به صورت هرگز ( امتیاز صفر ) باشد : یعنی والدین اعلام می کنند که هیچ تفاوت و تغییری در صداسازی کودکشان با سمعک و بدون سمعک دیده نشده است .

پاسخ می تواند به صورت به ندرت ( امتیاز 1 ) باشد : مثلاً والدین اظهار می کنند وقتی سمعک فرزندشان را روشن می کنند میزان و دفعات صداسازی اودر طول روز بیشتر می شود یا بالعکس با خاموش شدن سمعک میزان صداسازی او کم تر می شود .( حدود % 25 )

پاسخ می تواند به صورت گاهی اوقات ( امتیاز 2) باشد : بر اساس گفته های والدین در حالت استفاده از سمعک در طول روز میزان صداسازی کودکشان تقریباً % 50 درصد افزایش پیدا می کند و بالعکس.

پاسخ می تواند به صورت اغلب ( امتیاز 3) باشد : طبق اظهارات والدین میزان صداسازی کودک در حالت استفاده از سمعک در طول روز به میزان قابل توجهی ( حدود % 75 ) افزایش پیدا می کند : به صورتی که حتی اطرافیان هم این تغییر را حس می کنند .

پاسخ می تواند به صورت همیشه ( امتیاز 4 ) باشد : یعنی صداسازی کودک با سمعک به میزان % 100 نسبت به وضعیت بدون سمعک افزایش پیدا می کند .

در آخر امتیازات به دست آمده از این 10 سؤال جمع شده و به صورت کسری از 40 محاسبه می گردد .


مشاوره ی مقدماتی

مشاوره برای خانواده و کودک ( اگر به اندازه کافی بزرگ است تا روند کاشت را بفهمد ) مهم است . مشاوره ، اطلاعاتی درباره ی معیارهای کاندیداتوری ، نگهداری و استفاده از دستگاه و به حداکثر رساندن سودمند از کاشت حون شنوایی فراهم می کند .مشاوره فرآیند در جریانی است قیمت سمعک در سراسر روند کاشت حون رخ می دهد . تمام اعضای گروه کاشت حون شنوایی یکبار یا در زمان های متفاوت مشاوره می دهند .

والدین باید از آنچه در حال وقوع است و آنچه می خواهد رخ بدهد آگاه بوده برای نتایج گوناگون

آماده باشند. این گونه آنها احساس می کنند به تصمیماتی که به آنها مربوط است یاری میرسانند.

اگر کودک به مرکز آموزشی می رود اغلب آموزگار نیز برای جلسه ی مشاوره ی مقدماتی دعوت می شود . آموزگار جزء مکمل روند کاشت حون شنوایی است . او می تواند اطلاعاتی فراهم کند درباره ی اینکه عملکرد کودک در آموزشگاه چگونه است و نهایتاً درباره ی اینکه آیا کودک از دستگاه سود مطلوب را خواهد برد نقش اصلی را بازی می کند . از جمله:

کادر آموزشی آشنا به توانبخشی شنیداری باید در تمام مراحل کاشت حون ( از مشاوره ی پیش از کاشت تا ارزیابی و پی گیری و توانبخشی ) دخالت داشته باشد .

کادر آموزشی می تواندپل ارتباطی بین خانواده ی کودک، مرکز کاشت حون شنوایی و

آموزشگاه باشد. شبکه ارتباطی قوی بین نزدیکان کودک، مؤثرترین راه برای بهینه ساختن استفاده ی کارآمد از کاشت حون شنوایی است .


اعوجاج زياد، كيفيت و وضوح اصوات را كاهش مي دهد، بنابراين براي دوري از اعوجاج، در بسياري از سمعك ها از آمپلي فاير تراكمي استفاده مي شود. اين آمپلي فايرها، زمانيكه سطح سيگنال ورودي افزايش مي يابد، بهره را كاهش مي دهند، شبيه كاري كه فرد، با پايين قرار دادن ولوم كنترل، درحالتي كه سطح سيگنال ورودي بالاست، انجام مي دهد. آمپلي فاير مي تواند سيگنال را به صورت آنالوگ يا ديجيتال ارائه كند.

سيگنال هاي داخلي آمپلي فاير آنالوگ، شكل موج اكوستيكي كه به آن ارائه شده را تقليد مي كند.

سيستم هاي ديجيتال، سيگنال ها را به صورت يك رشته اعداد ارائه مي كنند و تغييرات نامنظمي بر روي اندازه و سمعک تهران صفیر ماهيت سيگنال هايي كه به صورت اعداد ارائه شده اند انجام مي دهد.

كردن يك سيگنال، روش رايجي است كه سمعك ها صدا را تغيير مي دهند كه ميتواند در آمپلي فاير آنالوگ يا ديجيتال انجام شود. ها مي توانند در تغيير دامنه مربوط به اجزاي فركانسي پايين، مياني و بالاي يك سيگنال استفاده شوند. زماني كه ها با ويژگي قابل كنترل و متغير ساخته مي شوند، آنها مانند تون كنترل ها توسط خود فرد يا كلينيسين، عمل مي كنند. هم چنين ها مي توانند در شكستن سيگنال به محدوده هاي فركانسي مختلف، استفاده شوند، بنابراين انواع مختلف تقويت، در هر محدوده كه فرد داراي كم شنوايي نياز داشته باشد، مي تواند استفاده شود.

رسيورها، هدفون هاي كوچكي هستند كه براي تبديل سيگنال هاي الكتريكي به صوت، از الكترومغناطيس استفاده مي كنند. پاسخ فركانسي رسيورها از طريق چندين قله و قعركه توسط رزونانس درون رسيورها و رزونانس هاي اكوستيكي درون لوله اي كه رسيور را به مجراي گوش وصل مي كند، ايجاد مي شوند، مشخص مي شود.

قرار دادن يك مقاومت اكوستيكي به نام دمپر، درون رسيور يا لوله، اين قله ها و قعرها را صاف و هموار خواهد كرد. يك دمپر، انرژي را در قله هاي فركانسي جذب مي كند و باعث كيفيت صوت مي شود.

چندين راه ديگر براي قرارگيري سيگنالها درون سمعك ها وجود دارد. يك تله كويل، سيگنالهاي مغناطيسي را دريافت و آنها را به ولتاژ الكتريكي تبديل مي كند.

اتصال دهنده ورودي شنيداري مستقيم قادراست كه يك سيگنال شنيداري الكتريكي را مستقيما به داخل سمعك بفرستد.كاربرها سمعك ها را از طريق كليدهاي الكترومكانيكي بر روي سمعك يا ازطريق استفاده از كنترل از راه دور به كار مي برند. سمعك ها همه عملكرد خود را از طريق گرفتن انرژي الكتريكي از باتري انجام مي دهند. اين باتري ها در يك محدوده اي از اندازه هاي فيزيكي و ظرفيت هاي مختلفي هستند كه به انرژي مورد نياز هر سمعك و فضاي در دسترس بستگي دارند.

سمعك از اجزاي مختلفي تشكيل شده است كه در اين فصل هر يك از اين اجزا توضيح داده مي شود.


چاپ ششم handbook of clinical audiology هشت فصل را که به طور ویژه با پتانسیل های برانگیخته شنوایی(AEPs) سرکار دارد شامل می شود.بخش ها از مولفههای پاسخ با زمان نهفتگی بسیار کوتاه مثل ECOG تا پاسخ های با زمان نهفتگی طولانی حیطه بندی شده اند. این پاسخ ها از لحاظ مولد،دوره زمانی ، محرک و وابستگی های پاسخ و کاربرد های کلینیکی باهم تفاوت دارند.اما آنها در تعدادی مشترکات از جمله استفاده از محرک گذرا، به علاوه استفاده از تقویت کننده تفاضلی و میانگین گیری سیگنال در حوضه زمانی ،برای مشاهده پاسخ کوچکی در مقایه با دامنه فعالیت الکترو انسفالو گرافی (EEG) زمینه،سهیم هستند.این بخش باز بینی بخشی است که سمعک توسطBurkard و Score در چاپ پنجم ازhandbook of clinical audiology(2002) نوشته شده است.بخش حاضر شامل (1)ارائه ی خلاصه ای از سیستم عصبی مرکزی شنوایی از عصب هشت تا ساقه مغز (2) ارائه خلاصه ای از AEPs متفاوت وکاربرد های کلینیکی آنها (3)ارائه معرفی از تجهیزات و اصول علمی (قواعد کلی) متضمن کسب AEPs و (4)نظر اجمالی بر جنبه های هنجاری ABR،زیرا یک مقدمه تا کاربرد های کلینیکی ABR در بخش های 13،14و16بیان می شود.

عصب هشت و ساقه مغز شنوایی

برای تخمین آستانه، دانستن دقیق مولد های قلهAEP خیلی مهم نیست.در مقابل،برای رویکردهای کلینیکی مثل آزمون تعیین محل ضایعه(بخش 13)یا پایش حین جراحی (بخش 16)دانستن مولد های یک قله خاص می تواند ارزشمند باشد.بسیاری از چیزهایی که ما در مورد پاسخ های فیزیولوژیک عصب 8 و ساقه مغز شنوایی می دانیم از پاسخ های واحد منفردی در حیوانات برخاسته است.این دلیل ساده ای است برای اینکه این قبیل مطالهات به دلیل تهاجمی بودن نمی توانند در انسان بکار گرفته شوند.کارهای اولیه که بر مولدهای قله ABR تمرکز کردند برای مطالعه آسیب در حیوانات (گربه)استفاده شدند و کاهش قله (با تغییردامنه)با میزان آسیب مرتبط بود.این منجر شد به نقشه ای از قله ABR داده شده تا یک مولد خاص.این نقشه به دو دلیل پیچیده بود. اول،به جز قله اول (منشا گرفته از عصب هشت) ،چندین ناحیه از سیستم شنوایی در یک حالت هم پوشانی زمانی ،فعال شده بودند،یک نقشه یک به یک از قله که مولد غیر ممکن می ساخت.دوم،اگر چه در مطالعات حیوانی اغلب ممکن است که شرکت کننده غالب برای قله بدست آمده را تعیین کنیم، عمومیت دادن آن به بشر به دلیل عصب شنوایی طولانی انسان (در مقایسه با دیگر داران ) گیج کننده می شد.عصب شنوایی یک شاخه از عصب 8شنوایی تعادلی است که از سلول های مویی تا هسته های حونی است.


تعدادگزارش های بررسی این روش که در5سال اخیرمنتشرشده اند، نشان دهنده کاربردکلینیکی وسیع

آن می باشد. باتوجه به احتمال درگیری ساکول دربیماری منیر (یا به طورکلی تردر بیماری های

هیدروپس آندولنفاتیک)، تمرکزبرخی ازاین بررسی های اخیر روی کاربرد VEMP درارتباط با منیر

می باشد. علاوه براین، یک کاربرداصلی VEMP درتشخیص پارگی مجرای نیمدایره ای فوقانی می

باشد. آستانه غیرعادی پایین پاسخ VEMP به طورمداوم تهران صفیر دراین نوع فیستول پری لنفاتیک بدست آمده

است، که این مشخصه می تواند به عنوان یک معیارتشخیصی (علاوه بروجود یک کم شنوایی انتقالی

فرکانس پایین که ازگوش میانی منشا نگرفته است) برای کمک به تشخیص درموارد خاص بررسی

CT باتفکیک پذیری بالا به کاررود.

اگرچه این بررسی ها به منظور تشخیص بهترکاربرد کلینیکی VEMP ادامه می یابند، اما آنچه

مشخص است این است که این آزمون نشان دهنده یک ارزیابی مستقل لابیرنت وستیبولاربه

طورمجزا نسبت به آزمون کالریک می باشد. آن هم چنین به عنوان تست روتین بالینی برای ارزیابی

بخش تحتانی بخش وستیبولارعصب 8 به کار می رود. خواننده علاقمند به منابع موجود دراین مورد

ارجاع داده می شود.

ارزیابی کنترل وضعیت

همه بیمارانی که برای بررسی درگیری مسیرهای vestibulo-ocular محیطی یامرکزی

موردارزیابی آزمایشگاهی قرارگرفته اند، نیازمند برخی ارزیابی های کنترل وضعیت نیزهستند.

بااین حال، برخلاف تست های ENG وصندلی چرخان، درارزیابی کنترل وضعیت مرسوم،همه

بیماران نیازمند فناوری پیشرفته نیستند. چندین روش کلی مختلف برای تست کنترل وضعیتی مرسوم

وجود دارد که هرکدام نیازمند تجهیزات تکنیکی خاصی هستند واهداف خاصی رادنبال می کنند. به

منظورکاهش دامنه این بحث، دراین فصل توضیحات این تست تنها به رایج ترین ابزارارزیابی

مرسوم مورداستفاده در امریکا یعنی CDP محدود شده است. به طورخلاصه، تجهیزات نیروهای

عمودی وافقی ایجادشده باپاها رابوسیله دوسطح نیروی مستقل که فرد روی آن ایستاده راکشف می

کنند. سطوح نیرومی توانند برای تبدیل حرکات چرخشی انگشتان پا به بالا یا پایین وهم چنین حرکات

به عقب یاجلو،به منظورتحریک جابجایی مرکزجرم فرد، به کارروند. حرکات چرخشی نیزمی توانند

باحرکاتی توسط خود فرد که اطلاعات نادرستی از مچ پا رافراهم می کند،تحریک شوند. محیط بینایی

نیزمی تواند باعث حرکت شود،که باحرکات فرد یابه طورمستقل ازفعالیت فرد تحریک می شود. دو

پروتکل اصلی آزمایش (که بعدابحث می شود) درارزیابی بیمار به کارمی روند. اولین پروتکل، تست

سازماندهی حسی (SOT)می باشد که درآن ازحرکات سطح زمین ومحیط بینایی برای تحریک بیمار

استفاده می شود. دردومین پروتکل،حرکات انتقالی وچرخشی سطح حمایتی برای ایجاد حرکات فرد

به کارمی رود، وآزمون کنترل حرکتی (MCT) نامیده می شود.

همانند آزمون صندلی چرخان، زمانی که می خواهیم CDP نیزبیش ترین کارایی بالینی راداشته باشد،

باید راهبردهای پیشنهادی را برای تصمیم گیری درباره بیمارمورد نظر، باید توسعه دهیم


اگر بیمار ترجیح دهد که V.C به بیشترین وضعیت خود چرخانده شود، احتمالا به این دلیل است که از بهره بیشتر یا OSPL 90 بیشتر یا هر دو مورد استفاده خواهند کرد.

حداکثر خروجی بزرگتر، مخصوصا برای سیگنال های گفتاری با peak clipping ممکن است.

بیمارانی که باید از سمعک بزرگتر استفاده کنند برای دست یافتن به OSPL 90 مورد نیاز Compression limiting ، اما نمی خواهند سمعک بزرگتر بپوشند.

احتمالا ممکن است که با یک peak clipping ITC یا Compression limiting BTE به OSPL 90 کافی برسند.

بعضی بیماران سایز و ظاهر ITC را برای اعوجاج کمتر از BTE ترجیح خواهند داد، برای دیگر بیماران کیفیت صدا از ظاهر دکتر ولدبیگی مهتر خواهد بود.

بخاطر داشته باشید که انتخاب peak clipping در برابر Compression limiting برای سمعک هایی که رنج پویایی فشردگی وسیع تری دارند، از اهمیت کمتری برخوردار است (بخش 9.8.5)

بیمارانی که از peak clipping استفاده کرده اند، ممکن است اساسا یک تغییر به Compression limiting را دوست داشته باشند، اگر چه بیشترین درک تغییر در هفته های کمی است.

پهنای محدوده ی پویایی فشردگی: شواهد زیادی وجود دارد که بعضی از اقسام فشردگی با میزان فشردگی پایین باید در همه ی سمعک ها فراهم باشد. ما به عنوان محدوده پویایی فشردگی وسیع (WDRC) جایگزین می کنیم به هر میزان که آستانه فشردگی ممکن باشد. در حالیکه ممکن است نسبت کمی از بیماران از WDRC مرتبط با تقویت خطی هیچ سودی نبرند، چون هنوز هیچ راهی برای پیش بینی مطمئن که کدام بیماران چنین اند، وجود ندارد.

با این وجود WDRC احتمالا برای آن ارباب رجوع هایی که به سمعک هایشان در وضعیت های ارتباطی متنوع وسیع نیاز دارند، سودمند تر است. به نظر می رسد که برای هر شخص برای آغاز انتخاب بعضی از فرم هایی WDRC امن ترین حالت است.

در افراد با کم شنوایی profound ، آستانه های مربوط به فشردگی بالا معمولا ضروری خواهند بود

متراکم کننده های چند کاناله:

شواهد برای سودمندی اضافی از بیشتر از یک کانال از متراکم کننده کمتر واضح است.

با این وجود احتمالا متراکم کننده های چند کاناله سودمندی بیشتری برای بیماران با کم شنوایی متوسط با شیب تند دارند، چون درجه متفاوت از فشردگی در هر کانال می تواند استفاده شود.

برای بیماری که در آستانه 2KH اش نسبت به آستانه 500HZ اش در حدود 25dB فراتر است، می توان از فشرده کننده چند کاناله استفاده کرد. احتمالا این افراد بیشترین بهره را از پاسخ سمعک TILL می برند

برخی اطلاعات اخیر بیانگر این است که بیماران با کم شنوایی flat ، یک برتری ضعیفی بر تراکم signal - channel دارند.

اما این یک نیاز ضروری برای ارزیابی بیشتر آن است.

از دیگر سو، تقویت کردن چند کاناله که برای متراکم کننده چند کاناله مورد نیاز است، رایج ترین راهی است که برای موارد مفیدی مثل مهار noise تطبیقی و مهار فیدبک انجام شده اند. میزان تراکم ایجاد شده کمتر از است . متأسفانه متراکم کننده چند کاناله برای هر شخص مضر است.


یکپارچگی (تمایل به تیپ پنج)

همانطور که افراد تیپ ۷ یاد می گیرند آرام باشم و احساسات ناخوشایند خود را کاملاً تحمل کنند و با آن کنار بیایند استفاده از ذهن بیقرار خود را برای ایجاد پریشانی در خودشان متوقف می کند. ذهن اناگرام شخصیتی آنها آرام شفاف و متمرکز می شود و به آنها اجازه می دهد که در جهت حفظ خلاقیت و بینش خود حداکثر استفاده را ببرند این افراد در اولویت بندی توانا هستند که نه فقط نظم اختیاری را بر خودشان تحمیل کند بلکه علایق واقعی خود را دنبال می کنند و به آن عمل نمایند. در نتیجه بسیار سازنده ترازی تر و به طور واقعی همانند دوستان خود لذت بخش می گردد ظرفیت و توانایی آنها برای درک روابط و ترکیب کردن اطلاعات نادیده گرفته نمی شود آنها موجب پیامدهایی می شوند و این می تواند آنها را برای اعتماد حقیقی و خودشان را به زندگی مصمم کند. همانطور که دنیا را عمیقاً تجربه می کنند هر لحظه را محصول کننده پرمحتوا و اعجاب انگیز می یابند از آنجا که این دسته افراد لحظه به لحظه از اسرار آمیز بودن زندگی هستی به طور شگفت آوری لذت می برند و کسالت و بی حوصلگی پوش و بی معنی می شود.

غرایز در یک نگاه

غریزه ی صیانت نفس :متعلق به خود کردن (حامیان ایچازو)

افراد تیپ ۷ با غریزه صیانت نفس مادی گرا ترین افراد در میان هم تیپ های خود هستند. این بدان معنی نیست که همیشه در حال مال اندوزی هستند اما باید گفت که فوق العاده از مسائل مربوط به جهان مادی و لذت می برند آنها همچنین تفکر درباره کسب مایملک و تجربه در این مورد لذت می برند از این رو خواندن کاتالوگ ها راهنمای رستورانها بازنگری فیلم ها کتاب های مسافرتی و بروشور ها اغلب سرگرمی خوبی در اوقات فراغت آن هاست. به طور کلی با این وصف این افراد خیال پرداز نیستند آنها می خواهند در واقع کارهایی انجام دهند یا چیزهایی بخرند که مدنظر آنان است از نظر افراد تیپ ۷ با غریزه صیانت نفس کشف و لذت های گوناگون دنیوی برای آن چیزی است که زندگی به آن مربوط باشد. آنها خرید کردن را دوست دارند و به خصوص به عنوان مشتری از انجام معاملات بزرگ به وجد می آیند و کالای مورد علاقه خود را زیر قیمت بازار به دست می آورند و از این رو آنها مایلند جهت پیدا کردن یک هتل خوب در شهر های مهم یافتن بهترین جا برای خرید یک کامپیوتر لپ تاپ به افراد مشاوره بدهند. آنها اغلب دوستانی پیدا می کنند که درباره علاقه مشترک جهت تبادل اطلاعات مربوط به آن معاملات خبر باشند و در معرض جدیدترین تحولات قرار گیرند بسیاری از افراد تیپ ۷ با غریزه صیانت نفت زندگی اشرافی را دوست دارند و ممکن است بیشتر از استطاعت و توانایی خود تمایل به زندگی تجملی داشته باشند و به آن شیوه زندگی اصرار ورزند. آنها به طور ناخودآگاه ممکن است انتظارات غیر واقعی مبنی بر این داشته باشند که دنیا باید هر آنچه را که لازم دارند برایشان فراهم کند اگر انتظارات آنها را برآورده نشود احتمال آن ناکام و معنی مایوس می شوند.



تنها 25٪ از افرادی که وزوز مزمن را تجربه کرده اند ،علائم آن را به عنوان یک مشکل مشخص در نظر میگیرند. این بیماران به احتمال بیشتر به دنبال درمان هستند.اگر بیماری با وزوز اذیت نمیشود و هیچ پروسه بیماری فعالی در او دیده نمیشود، انجام درمان برای او سمعک ضروری نیست.کلینیسین باید مجددا به این بیماران قوت قلب بدهند که وزوز، درک بی ضررصداست و اغلب حاکی از شرایط طبی مهمتری است.
چه چیزی بین اکثریت بیمارانی که با وزوز اذیت نمیشوند با اقلیتی که وزوز را به عنوان یک مشکل مشخص و حتی ناتوان کننده می یابند فرق میگذارد؟ آیا پاسخ این سوال زیروبمی، بلندی تطبیق داده شده یا سایر ویژگی های صدایی است که بیماران میشنوند؟
نتایج چندین مطالعه نشان داده است که شدت وزوزبا هیچکدام از این پارامترهای سایکوآتیک در ارتباط نیست.شدت وزوز میتواند به چندین روش تعیین شده و کمیت آن تعیین شود : با تعیین اینکه بیمار چه مقدار یا چند وقت به چند وقت با وزوزاذیت میشود ، با تعیین اینکه وزوز به چه مقدار یا چند وقت به چند وقت از احساس لذت بیمار از زندگی کم میکند یا با تعیین اینکه بیماران ناتوان وزوزشان را در آینده چگونه میبینند. برای تعیین شدت وزوز میتوان از وسایلی مثل شاخص شدت وزوز (see Appendix21-1,Meikle et al.1995) استفاده کرد.
استراتژی های مدیریت وزوز

شدت وزوز اغلب با مشکلاتی مثل بیخوابی، نگرانی و افسردگی در ارتباط است. این قبیل موضوعاتی میتوانند یک چرخه نادرست را شکل دهند که هرکدام سایرین را بدتر میکند( شکل 3-21).
همیشه وزوز نقطه شروع این سیکل نیست.بیشتر بیماران افسردگی،بی خوابی یا استرس را قبل از وزوز تجربه میکنند.دارو درمانی یا روانی درمانی اغلب شدت این علایم و وزوز همراه با آنها را کاهش خواهد داد.به خاطر اینکه هر بیماری تاریخچه zwj;پزشکی ،روانی و اجتماعی مخصوص به خود را دارد ،برنامه های مدیریت باید بصورت فردی درآیند در حقیقت بیشتر برنامه های مدیریت وزوز موفق از چندین استراتژی چند کیفیتی که به منظور توجه به نیازهای خاص هر بیمار طراحی شده اند استفاده میکنند.


تبلیغات

محل تبلیغات شما

آخرین ارسال ها

محل تبلیغات شما محل تبلیغات شما

آخرین جستجو ها

تبلیغات متنی
aboutanimals superhair123 havafazairan theflashmovie ineftoded cheapticketprices shab-k punk2 denashop chiringna